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Cuidados en el anciano. Aparato locomotor 1º parte

Tema 4. Enfermedades Reumatológicas con Afectación Articular Predominante

Principales enfermedades Reumatológicas

Alrededor de 5 millones de españoles padecen alguna de las 250 enfermedades reumáticas conocidas.

A pesar de estas cifras existen conceptos equivocados sobre el reumatismo, entre ellos su propia denominación, ya que suele considerar una sola enfermedad cuando en realidad son cientos, cada una de ellas con sus síntomas y orígenes.

La artrosis y la artritis reumatoide son dos de las enfermedades reumáticas mas comunes. En nuestro país, se calcula que unas 300.000 personas padecen artritis reumatoide y que el 25 por ciento de la población adulta sufre de alguna forma de artrosis, porcentaje que se incrementa de forma importante en la población mayor de 65 años.

Las características comunes de estas enfermedades es que comienzan o terminan afectando a alguna parte del aparato locomotor, Sin embargo, los síntomas son muy diversos, desde molestias esporádicas a dolor crónica e inflamación. Las articulaciones son las zonas mas afectadas, pero los huesos, tendones, ligamentos y músculos también pueden verse perjudicados.

Las enfermedades que afectan a las articulaciones, particularizando en la artrosis, son patologías de enorme frecuencia entre la `población anciana. Se suma el hecho de que estos procesos debido al dolor y deformidad que producen son causa de inmovilidad y por tanto de incapacidad física de esta población.

Son diversas las formas de artritis o artropatías que pueden afectar a los ancianos. Sin duda la artrosis es, por consecuencia, la principal. De hecho, este proceso, encabeza siempre el listado de patologías crónicas en la senectud, junto a la hipertensión, la pérdida de audición y la enfermedad cardiaca.

Es además un hecho conocido que las enfermedades articulares en su conjunto causan mas de un 40 por ciento de las incapacidades físicas de los mayores y en algunas ocasiones llevan a situaciones extremas de inmovilidad aislamiento del anciano.

Artrosis

Anteriormente conocida como enfermedad degenerativa articular, que es la forma más frecuente de afectación articular.

Se trata de una enfermedad caracterizada por el progresivo deterioro de la articulación. Este deterioro se inicia en el cartílago articular que se desestructura paulatinamente y pierde su integridad.

El cartílago articular ejerce dos importantes funciones. Favorece que los huesos se deslicen entre ellos sin apenas fricción y además reparte las tensiones evitando que los huesos se rompan al cargar las articulaciones.

A medida que el cartílago se desestructura se produce una mayor formación reactiva del hueso debajo del cartílago y en los márgenes de las articulaciones formándose prominencias oseas llamadas osteofitos. Estos cambios entre otros terminan produciendo una insuficiencia de dicha articulación.

TIPOS DE ARTROSIS

Se divide o clasifica en grupos:

ARTROSIS PRIMARIA O IDIOPÁTICA

Es la forma más individual

En la artrosis primaria no existe aparentemente ningún factor predisponente y la causa del progresivo deterioro del cartílago y la articulación es desconocida.

Suele localizarse en los nudillos de los dedos de las manos, en las articulaciones coxofemorales, próximas a las ingles (rodillas, cuello, y en la zona lumbar).

-          Factores predisponentes

·         Factor genético o herencia

·         Edad: el proceso empieza a partir de la tercera década de la vida, pero las alteraciones degenerativas no son manifiestas hasta la mediana edad 55-60 años.

·         Sexo: la incidencia de la enfermedad es igual a ambos sexos hasta los 55 años, a partir en los que es mas acusada y mas severo en la mujer.

·         Obesidad: la enfermedad es dos veces mas frecuente en obesos y afecta principalmente a las articulaciones de carga.

ARTROSIS SECUNDARIA

Aparece en una articulación que, por definición, esta previamente sana y el cartílago se latera bajo diversas condiciones.

Factores predisponentes (pueden aumentar la velocidad de progresión de un proceso degenerativo, pero no está clínicamente manifiesto):

·         Factores inflamatorios

·         Factores metabólicos

·         Factores biomecánicos

·         Efectos hormonales

·         Hemorragia intrasinovial repetida

·         Traumatismo

Aunque en la mayoría de los casos no hay una causa conocida, existe una serie de factores de riesgo conocidos para el desarrollo de artrosis como son la edad o la obesidad para la artrosis de rodilla.

ARTROSIS RELACIONADA CON EL ENVEJECIMIENTO

Esta relacionada con la edad la presencia de artrosis, de esta forma si se evalúan radiografías en mujeres menores de 45 años solo el 2 por ciento tiene signos de enfermedad radiológica.

Este porcentaje sube al 3

 Entre los 45 y 64 años y alcanza el 86 por ciento en los mayores de 65 años. Muchos de los casos son asintomáticos o corresponden a fases inicial de la enfermedad, por lo que no tiene que traducirse en clínica siendo la enfermedad con síntomas menos frecuente.

Esta asociación entre la enfermedad y la edad ha llevado a sugerir que la artrosis esté relacionada con el envejecimiento en sí mismo.

Sin embargo, esto no es exactamente así, puesto que los cambios en el cartílago y otros tejidos de la articulación que se producen al envejecer son diferentes a los que se observan en la artrosis. Si bien estos cambios bioquímicos en el cartílago envejecido pueden facilitar su aparición y desarrollo.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ARTROSIS

El dolor de la articulación es el principal síntoma de la enfermedad. Suele ser un dolor que parece con el uso de la articulación y mejora con el reposo, aunque en fases avanzadas de la enfermedad puede ser continuo.

En algunos casos hay rigidez matutina de corta duración tras la inactividad. En ocasiones pueden aparecer periodos de inflamación y de pequeños derrames en la articulación siendo este una fuente más de dolor.

Las articulaciones al explorarlas suelen ser deformadas y crepitar al moverlas como si los huesos rozaran entre sí. Podemos observar perdida de movilidad y anquilosis en fases avanzadas.

A causa de dolor, de la deformidad y la perdida de funcionalidad articular, un importante grupo de ancianos terminar con perdida de movilidad e incapacidades físicas a la hora de realizar actividades básicas de autocuidado.

El diagnostico de la artrosis se hace basándose en la clínica que hemos referido anteriormente y en unos hallazgos radiológicos característicos donde se pueden observar, entre otros, el estrechamiento del espacio de la articulación al perderse al cartílago, la esclerosis reactiva del hueso situado debajo del cartílago, así como la proliferación del hueso en forma de osteofitos.

La ausencia de manifestaciones de la enfermedad fuera de las articulaciones, a otros niveles de organismo, hace que los análisis y estudios de laboratorio sean normales. También la perdida de movilidad se aparece en etapas avanzadas de la enfermedad, afectando principalmente las caderas o las rodillas. En etapas tempranas de la enfermedad esto no suele ocurrir,

TRATAMIENTO

El medico dispone de su amplio programa de tratamiento que persigue disminuir o hacer desparecer los síntomas, prevenir complicaciones y evitar el progreso de la enfermedad.

En caso de que la enfermedad este muy avanzada y las lesiones muy evolucionadas, existen medidas ortopédicas y quirúrgicas que buscan restaurar la función articular.

·         Analgésicos. calman el dolor, no deben usarse de forma habitual, sino únicamente en caso de dolor.

·         Antinflamatorios, actúan contra el dolor, la contractura, la rigidez y la inflamación.  Se utiliza en etapas de mayor actividad en la enfermedad, cuando los síntomas son mayores. Cada enfermo responde de forma diferente ante un antiinflamatorio, de forma que si no existe respuesta con un medicamento se debe consultar con el medico para que prescriba otro.

·         Condroprotectores, son llamados así a una serie de fármacos que actúan sobre el cartílago articular, deteniendo el daño y de esta, manera evitan el desarrollo de la enfermedad, este tipo de medicamentos debe ser utilizado lo mas tempranamente posible para obtener mejores efectos.

MEDIDAS ORTOPEDICAS O QUIRURGICAS

Se deben realizar en los siguientes casos:

-          Si el dolor es intenso y no responde a otro tipo de tratamiento

-          Si la movilidad articular se ha perdido de forma importante e imposibilita las actividades normales. La cirugía mas aceptada por muy buenos resultados es la sustitución de la articulación de la cadera por una PROTESIS.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Fomentar la realización de ejercicios sencillos, previamente aprendidos, qu el paciente debe hacer diariamente.

Aconsejar la utilización de calor en forma de compresas calientes, almohadillas eléctricas alivia el dolor al relajar la musculatura contraída.

Promover la utilización de fisioterapia y rehabilitación: en casos especiales será necesario acudir a un centro o servicio de rehabilitación de pacientes reumatológicos para someterse a diversos tipos de tratamiento (fisioterapia, masajes, hidroterapia, ultrasonido. Onda corta, etc.). La Balneoterapia una o dos veces al año también produce efectos beneficiosos.

Artritis

la artritis involucra la degradación del cartílago, el cual normalmente protege la articulación, permitiendo el movimiento suave.

También absorbe el golpe cuando se ejerce presión sobre la articulación, como sucede cuando la persona camina. Sin la cantidad usual del cartílago, los huesos se rozan, causando dolor, hinchazón (inflamación) y rigidez.

La inflamación de la articulación se puede presentar por diversas razones, incluyendo:

·         Fractura ósea

·         Infección, generalmente causada por bacterias o virus

·         Una enfermedad autoinmune, que se presenta cuando el cuerpo se ataca así mismo por que el sistema inmune cree que una parte de este es extraña.

·         Desgaste y deterioro general de las articulaciones.

A menudo la inflamación desaparece después que la lesión ha sanado. Se ha tratado la enfermedad o después que la inflamación ha sido eliminada.

Con algunas lesiones y enfermedades, la inflamación no desaparece o la destrucción produce dolor y deformidad prolongados, lo que se considera artritis crónica.

La osteoartritis es la variedad más común y es probable que ocurra con mas frecuencia a medida que la persona envejece. Se puede sentir en cualquier articulación, pero se da con mas frecuencia en las rodillas, las caderas y los dedos de las manos.

En otras ocasiones la inflamación de la articulación no la provoca el deposito de un cristal, como ocurre en la gota, sino la llegada de la invasión de un germen dentro de la articulación como ocurre en la artritis infecciosas o sépticas.

La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, inflamatoria de las articulaciones de extraordinaria frecuencia. Se sabe que llega afectar el 1 por ciento de la población. Es un proceso sonde la inflamación comienza en la membrana sinovial de la articulación, que crece y prolifera de tal forma que termina invadiendo el cartílago y el hueso de la misma.

De este modo deforma y destruye la articulación produciendo graves incapacidades. Esta enfermedad tan frecuente, se presenta en todas las edades y también en el anciano, entre los cuales puede aparecer en formas muy particulares o especiales.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Los pacientes con artritis pueden sufrir los siguientes síntomas:

·         Dolor articular

·         Inflamación articular

·         Rigidez especialmente en la mañana

·         Calor alrededor de una articulación

·         Enrojecimiento de la piel alrededor de una articulación

·         Disminución de la capacidad para mover la articulación

Los efectos de la artritis reumatoide pueden progresar hasta el agrado de ser discapacitantes. Las deformidades características de la etapa tardía de la enfermedad. Tales como la desviación ulnar (cubital) de los huesos de las manos o la desviación en cuello de cisne, se deben a que los huesos no están alineados por que los músculos y tendones de un lado de la articulación dominan los de otro.

TRATAMIENTO

El tratamiento se puede enfocar hacia la eliminación de la causa subyacente de la artritis. Sim embargo, por lo general. La causa no necesariamente se puede curar; por lo tanto, el tratamiento se orienta a reducir el dolor y malestar y evita una discapacidad posterior.

Para el tratamiento se utilizan los siguientes fármacos:

·         Aspirina, ibuprofeno o naxopreno, estos, medicamentos son efectivos para combatir el dolor, sin embargo, tienen riesgos potenciales, mas si se usa por un periodo largo, por lo que no se deben consumir sin consulta médica.

·         Los efectos secundarios abarcan ataque cardiaco, accidente cerebrovascular. Ulceras estomacales, sangrado del tracto digestivo y daño renal.

·         Corticosteroides(esteroides), suprimen el sistema inmune y los síntomas de inflamación. Por lo general se utilizan en casos severos de artritis y de forma oral o inyectable. Se utilizan para tratar las formas autoinmunes de artritis, pero se debe evitaren la artritis infecciosa. los esteroides presentan múltiples efectos secundarios que comprenden malestar estomacal y sangrado gastrointestinal, hipertensión, adelgazamiento de los huesos, cataratas y aumento de las infecciones.

·         Antirreumáticos modificadores de la enfermedad se han utilizado para tratar la artritis reumatoidea y otras causas autoinmunes de artritis.

·         Anti biológicos., este el adelanto mas reciente para la artritis reumatoidea. Tales medicamentos, son administrados mediante inyección y pueden mejorar enormemente la calidad de vida del paciente.

·         Inmunosupresores, estos medicamentos, se utilizan para casos graves cuando otros han fallado.

CIRUGIA Y OTROS METODOS

La cirugía puede en algunos casos reconstruir la articulación o reemplazar, puede ayudar a conservar un estilo de vida más normal.

La decisión de ello se toma cuando otras alternativas como los cambios en el estilo de vida y los medicamentos ya no son tan efectivos.

Las articulaciones normales contienen un lubricante denominado liquido sinovial y, aquellas, que sufren artritis, este líquido no se produce de forma adecuada.

Un tratamiento es inyectar las articulaciones artríticas con una versión artificial del líquido articular.

Este liquido puede posponer la necesidad de cirugía, temporalmente y mejora la calidad de vida de los pacientes.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Intenta favorecer cambios en el estilo de vida sin el uso de medicamentos: es preferible para la artritis y otras formas de inflamación articulatoria.

De ser necesario, los medicamentos se deben usar además de los cambios en el estilo de vida.

Motivar el ejercicio: es necesario mantener las articulaciones saludables, aliviar la rigidez, reducir el dolor y la fatiga, y mejorar la fortaleza ósea y muscular.

El programa de ejercicios debe ser diseñado individualmente y trabajarse en conjunto con un fisioterapeuta, debemos incluir en el programa.

-          Ejercicios de rango de movimiento para la flexibilidad

-          Ejercicios de fortaleza para el tono muscular

-          Actividad aeróbica de bajo impacto, aplicar tratamientos y frio en la medida que sea necesario, preparar a la persona para el uso de tablillas o dispositivos orto ticos con el fin de apoya y alinear las articulaciones, por lo cual puede ser particularmente necesario para la artritis reumatoidea. También puede pensarse en hidroterapia o el masaje con hielo.

Favorecer el descanso es tan importante como el ejercicio, dormir cada noche de 8 a 10 horas y hacer siestas durante el día ayuda a recuperarse más rápido de un recrudecimiento de la enfermedad y ayuda a prevenir el empeoramiento de la misma.

Debemos tener en cuenta:

-          Evitar posiciones o movimientos que ejerzan tensión adicional sobre las articulaciones afectadas.

-          No mantener una misma posición durante mucho tiempo

-          Reducir el stress que puede empeorar los síntomas. Se puede ensayar con la meditación o las imágenes guiadas, se puede comentar sobre yoga o taichí con el fisioterapeuta.

-          Modificar el hogar en función de facilitar actividades. Ejemplo varillas en el baño, la tina o cerca del sanitario.

-          Una dieta rica en vitaminas y minerales especialmente vitamina E que se encuentra en frutas y verduras. Las fuentes de selenio abarcan la levadura de cerveza, germen de trigo, ajo, granos enteros, semillas de girasol y nueces de Brasil; mientras que los ácidos grasos (omega 3) se obtienen de los peces de agua fría (salmón, la caballa, el arenque), semilla de linaza, semilla de colza, semilla se soya, aceite de soya, semilla de calabaza y nueces e nogal.

Gota

INTRODUCCIÓN

Es una enfermedad metabólica producida por una acumulación de acido úrico en el cuerpo, sobre todo en las articulaciones, riñón y tejidos blandos, por eso se considera tradicionalmente una enfermedad reumática. La gota es una manifestación de organismo debido a los estilos de vida poco saludables de la población.

El nivel sérico de acido úrico es el principal factor de riesgo para la gota. Dicho nivel es el resultado de la ingesta (la dieta) y de la salida (la excreción).

El umbral de acido úrico es de aproximadamente 6.7 mg/dl; por encima de este umbral se pueden formar cristales. El promedio de los hombres es 5,0 mg/dl, una dieta libre de purinas lo puede reducir a 3.0mg/dl.

La gota es una enfermedad predominante en el hombre (98%), en la mujer es raro y suele ser en la menopausia. La gota se produce cuando los cristales de urato monosódicos se forman en las articulaciones, en los tendones o tejidos circundantes. La metabolización de las purinas da lugar al acido úrico, que se elimina por la orina, es mas probable que se formen cristales ante la presencia de acido úrico, pero la presencia en exceso de este no implica necesariamente que se padezca de gota.

Las purinas pueden ser generadas por el cuerpo a través de las células de desecho o bien por la ingesta de alimentos ricos en purinas, como, por ejemplo, el marisco. Los riñones son los responsables de aproximadamente un tercio de la excreción de caído úrico, mientras que el intestino es responsable del resto. Es posible que defectos hereditarios del riñón sean responsables de la predisposición de las personas para el desarrollo de la gota.

También parece ser una enfermedad estacional, con la incidencia significativa mayor de ataques de gota aguda en la primavera.

Afecta principalmente a hombres entre los 40 y 50 años de edad, la gota es una forma de artritis. Los altos niveles de acido úrico en la sangre son causados por alimentos ricos en proteínas.

El consumo de alcohol a menudo causa ataques agudos de gota y factores hereditarios también contribuyen a la elevación del ácido úrico, normalmente las personas con gota son obesas, con predisposición a diabetes y a la hipertensión, y con el riesgo alto a enfermedades del corazón. La gota es más común en sociedades opulentas, debido a una dieta rica en proteínas, grasas y alcohol. Cuando se produce como consecuencia de otras enfermedades. Como la insuficiencia renal, es a menudo independientemente del estilo de vida de la persona.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Presenta tres fases:

-          Hiperuricemia o aumento de acido úrico en la sangre asintomático

-          Ataque agudo de gota, que suele presentarse en el dedo gordo del pie o podagra (articulación metatarsofalángica), en las rodillas, en el tobillo y en otras articulaciones. Produce inflamación y es muy doloroso. A veces no existe hiperuricemia.

-          Gota crónica por ataques recidivantes de gota, que producen loslos tofos gota ceos, que microscópicamente se caracterizan por un acumulo de cristales de urato rodeados de una intensa reacción inflamatoria formada por macrófagos, células gigantes del cuerpo extraño y linfocitos.

La gota también puede desarrollarse como comorbilidad de otras enfermedades, como la policitemia, leucemia, la ingesta de citotóxicos, obesidad, diabetes, hipertensión, trastornos renales, y la anemia hemolítica. Esta forma de gota es llamada gota secundaria. Los diuréticos han sido tradicionalmente culpables de la precipitación de ataques de gota, pero algunos estudios del 2006 parecen poner en duda esta conclusión.

TRATAMIENTO

Dieta:

-          Baja en purinas, las proteínas son una fuente de purinas y mas aun los músculos, sin embargo, la principal fuente de purinas esta en el DN y el ARN, a través de sus bases de adenina y guanina. El consumo de proteínas aporta purinas, pero algunos alimentos aportan más que otros.

La carne, especialmente oscura y los mariscos son ricos en purinas por que las células musculares contienen muchas mitocondrias, que tiene su propio ADN y ARN.

El alto consumo en carnes y mariscos este asociado a un elevado riesgo de aparición de gota. Por otro lado, el consumo de lácteos, altos en proteínas, pero bajos en ADN y ARN, se asocia a una disminución en la incidencia de gota.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

Tiene tres fases fundamentales:

·         Control del episodio doloroso agudo

·         La prevención de futuros ataques, intentando disminuir los niveles de sangre de ácido úrico.

El objetivo del tratamiento en el ataque agudo es proporcionar alivio sintomático. Los episodios de gota aguda se tratan con analgésicos que se administran inmediatamente después de iniciarse los síntomas y hasta 24 horas después de la resolución completa del cuadro. No hay que olvidar los efectos colaterales del mismo. También los corticoides son efectivos y pueden ser prescritos por el medico en determinados casos, al igual que la colchicina, que siendo efectiva da a lugar a que muchos pacientes presente efectos colaterales gastrointestinales, cuando se logra controlar el episodio agudo, se inicia el tratamiento para evitar deposito de uratos en los tejidos. Existen medicamentos que bloquean la producción de acido úrico, como el alopurinol, y otros que aumenta su secreción urinaria. El medico prescribirá el tratamiento mas apropiado para cada paciente.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Un cambio de dieta, el reposo y la aplicación de hielo en la articulación puede hacer que la gota desaparezca con mayor rapidez.