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ULCERAS POR INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA

En el caso de las ulceras crónicas de extremidades inferiores diremos a que afectan el 2 % de la población, en un alto porcentaje son de origen vascular, las causas vasculares serán:

-          Insuficiencia arterial con disminución del aporte de oxígeno y nutrientes a los tejidos.

-          Disminución de drenaje linfático

-          Retorno venoso defectuoso

Si tenemos en cuenta la edad del paciente con este tipo de trastornos observaremos que en franja de los 40-50 años el 80 % de las ulceras serán por déficit arterial, secundario a la arterioesclerosis. Las ulceras por insuficiencia venosa crónica en extremidades inferiores, surgen por el efecto que la microcirculación cutánea ejerce el aumento de la presión venosa. Las válvulas venosas se vuelven ineficaces para ejercer u correcto retorno venoso, esta ineficacia puede ser:

-          Primaria, de carácter hereditario

-          Secundaria, por trombosis venosa profunda antigua

Asociándose también, otros cambios característicos como:

-          Edema

-          Dilataciones vasculares (varices)

-          Dermatosclerosis

La frecuencia es mayor en mujeres que en hombres en una proporción de 4 a 1. Como factores a tener en cuenta están: el tipo de trabajo, actividad, factores genéticos, etc. no todos los pacientes con insuficiencia venosa crónica desarrollan ulceras, solamente aquellos que durante un largo tiempo mantengan un grado severo de insuficiencia.

 Repaso anátomo-fisiológico del sistema venoso

La vascularización está dividida en tres partes:

-          Arterial

-          Venosa

-          Linfática

1.       Arterial: su misión es la de conducir a los órganos sangre oxigenada, circula rápidamente y con una presión superior a 100 mm de Hg. Teniendo en cuenta la extensibilidad y la elasticidad de las arterias, las variaciones de capacidad de las mismas son pocas, 800 cc como máximo, es un sistema de resistencia.

2.       Venosa: conduce al corazón sangre rica en CO y pobre en oxígeno, es una circulación sensiblemente más lenta y con una presión más baja que la arterial 15 mm de H2O, las venas tiene un calibre más grande y unas paredes más finas, gozan de una gran extensibilidad (100-200 veces más que las arterias) pueden contener hasta 4.700 CC.

3.       Linfática: participa en la defensa inmunitaria del organismo, constituye una vía paralela a las venas, contiene un gran número de ganglios, cuyo destino final es el canal torácico, que vierte su linfa en la vena subclavia izquierda.

Las diferencias fundamentales entre la circulación venosa y arterial podemos describirlas así:

SISTEMA ARTERIAL (DE RESISTENCIA)     SISTEMA VENOSO (DE CAPACIDAD)

Elevada presión                                              Baja presión

Circulación rápida                                          Circulación lenta

Calibre estrecho                                             Amplio calibre

Elástico pero poca extensible                       Gran extensibilidad

Poca capacidad (800cc)                                  Gran capacidad (máximo 4700 cc)

El sistema venoso presenta una serie de características que describiremos:

- Generalmente las venas discurren paralelas a la arteria correspondiente, de tal manera que los dos vasos están unidos uno al otro en la misma funda fibrosa. En algunos trayectos discurren dos venas por una sola arteria, esta disposición produce una velocidad desigual entre los dos sistemas (tendremos siempre en cuenta que el calibre de las venas es superior al de las arterias).

- Existen numerosas venas sin arteria homologa, ya que a red arterial esta la mayoría de las veces ramificada y no llevara más que arterias colaterales, esta composición está mucho más acentuada a la red venosa, como ejemplo, las venas subcutáneas, los plexos pelvianos y los de la planta del pie. Además de los de la cara palmar de las manos. Por tanto existe gran tendencia al estancamiento de sangre en las venas, esta tendencia al estancamiento constituye un riesgo de trombosis en caso de viscosidad sanguínea aumentada.

1.       Sistema venosos principal: se divide en dos tramos en relación con el corazón:

-          Sistema cava superior

-          Sistema cava inferior

Superior las venas Radial y Cubital se unen en el codo y forman la vena Humeral, que continuara hacia la axila por la vena axilar y hacia atrás de la clavícula por la vena subclavia. Anatomía del sistema nervioso

a.       Las venas subclavias  se unen a las venas yugulares internas que provienen del cerebro, formando los troncos venosos braquiocefálicos, a la izquierda se habla de tronco venoso innominado. La unión de ambos troncos forma la vena cava superior que conecta con la cara superior de la aurícula derecha.

b.      Inferior,  de las arcadas plantares sale la vena tibial posterior, que se une debajo de la rodilla a las venas tibial anterior y peronea, formando el tronco venoso poplíteo. A la altura del hueco poplíteo (parte posterior de la rodilla) se produce la conexión de la vena safena externa. En el tercio inferior del muslo, la vena que llega a ser más superficial, se convierte en la vena femoral superficial, que pasa al canal de Hunter (punto de atención frecuente en las trombosis).

La vena femoral superficial se une a la vena femoral profunda y forman la vena femoral común (drena los músculos del muslo) la femoral profunda recibe varias venas colaterales profundas y superficiales, enfrente del pliegue inguinal por el cayado de la safena interna.

En la separación del tronco de los miembros inferiores (arcada crural) la vena se vuelve nuevamente profunda y penetra en la pelvis menor, tomando el nombre de iliaca externa, después de iliaca primitiva, cuando la vena hipogástrica (drena esencialmente las vísceras de la pelvis menor) se reúne.

La unión de las dos iliacas primitivas se realiza en el borde derecho del cuerpo de la quinta vértebra lumbar, formando a la derecha del raquis la vena cava inferior, a este nivel existe un punto de atención frecuente de trombosis, la llamada ?muesca de Cockeet?.

Sistema safeno de los miembros inferiores

Red superficial de los miembros inferiores

Comprende dos venas:

-          Safena interna: desemboca por un cayado en la vena femoral superficial.

-          Safena externa: únicamente de la pierna que ha hecho un trayecto posterior y se mete en la vena poplítea.

Estos colectores superficiales de la vena supra-aponeurótica presentan numerosas anastomosis entre ellas, los comunicantes y con el sistema venoso profundo las perforantes.

Tanto las superficiales como las profundas, comunicantes o perforantes, estas venas están dotadas de válvulas que desempeñan un papel fisiológico y fisiopatológico importantísimo cuando son destruidas.

Anastomosis cavo- cava

Comprende todos los sistemas anastomoticos  que sirven de conexión a la vena cava inferior con la vena cava superior. Su papel es modesto en condiciones fisiológicas, pero adquiere gran relevancia en el caso de trombosis de la vena cava inferior, podemos distinguir:

·         El sistema ázigos

·         Las venas del raquis

·         Las venas subcutáneas del tronco

Sistema ázigos: es  el sistema de conexión entre las venas parietales del abdomen con la cava superior y recibe sangre de la mayoría de las venas intercostales.

Venas del raquis: constituyen dos plexos extra e intrarraquídeo unidos entre ellos y extendidos a lo largo de la columna vertebral. Estos dos plexos se anastomosan arriba con las venas del sistema cava superior, abajo con la vena cava inferior, formando, detrás del sistema ázigos, una segunda anastomosis cavo-cava.

Venas subcutáneas del tronco: las venas de la pared anterior del tronco entre la vena iliaca y la vena subclavia forman una anastomosis suplementaria, la dilatación de estas venas subcutáneas abdominales y del tronco, es uno de los signos más significativos de la trombosis o dificultad en el sistema cava inferior.

Fisiología del sistema nervioso

Las funciones fundamentales del sistema venoso son tres:

-          Retorno de la sangre al corazón

-          Acción homeotérmica por el drenaje preferencial o profundo, favoreciendo un cambio térmico más o menos importante.

-          Almacenamiento de un volumen sanguíneo de reserva, de tal modo que permita al organismo una adaptación constante del caudal, a las necesidades generales del mismo.

Los mecanismos fisiológicos  que interviene y regulan la progresión de la sangre en el sistema venoso serán:

-          Las fuerzas centrifugas ( se oponen al retorno venoso)

-          Las fuerzas centrípetas (aseguran la progresión de la sangre al corazón).

Fuerzas centrifugas: es la fuerza contraria igual a la altura de columna sanguínea en un sujeto de pie. La presión venosa espontanea en un sujeto de pie, de 1.70 m, será de 80 mm de Hg, a la altura de los tobillos y de 39 mm de Hg a nivel del cerebro.

Además se registrara un estasis venosa a nivel del territorio esplácnico y miembros inferiores con, por el contrario, una disminución de retorno venoso derecho del corazón, esto nos permite hablar de la sensación de piernas cansadas, si mantenemos durante muchas horas una posición ortostatismo. Otro factor a tener en cuenta es la distensibilidad de las venas que tienden a dilatarse y la sangre se estanca en las partes inclinadas.

En general todas las maniobras de empuje exteriores o interiores se oponen al retorno o lo anulan, es también de suponer que toda compresión en un eje venoso tendrá los mismos efectos de estasis y dilatación por encima.

Fuerzas centrípetas: su objetivo es llevar la sangre al corazón por un mecanismo directo o por expresión de la columna venosa, como consecuencia del sentido único impuesto por las válvulas. Descubriremos a continuaciones varias:

·         La ?vis o tergo?: cuyo significado es fuerza desde atrás: no es más que el empuje de atrás hacia delante de la columna sanguínea, varía en función de la vasomotricidad capilar.

·         La pulsación de las arterias satélites

·         El tono venomotor: las venas poseen una capacidad vaso-motriz real, dependiente del sistema nervioso autónomo.

·         El aplastamiento venoso plantar

·         La bomba muscular de la pantorrilla: y en general la contracción muscular, constituyen la fuerza centrípeta principal.

·         El juego valvular: en posición ortostática y de relajación muscular, las valvulas no fraccionan la columna liquida y no se oponen a la gravedad.

Etiología y patogenia

Cualquier proceso que produzca una disminución del retorno venoso va a producir varices e insuficiencia venosa crónica, según su etiología:

1.       Primarias o esenciales: la insuficiencia se desarrollas sin enfermedad previa aparente, se caracteriza por la producción de un tejido conectivo débil y la progresiva incompetencia de las válvulas venosas, que provocan alteraciones importantes en el retorno venoso, suelen ser de carácter hereditario y frecuentemente familiar.

2.       Secundarias: provocadas por otras enfermedades que provocan la destrucción de las válvulas venosas, como causa más destacada, la tromboflebitis del sistema venoso profundo.

Causas más importantes de insuficiencia venosa crónica

-          Varices esenciales ( congénitas)

-          Causa posturales ( bipedestación prolongada)

-          Trombosis venosa profunda

-          Cirugía abdominal

-          Traumatismos

-          Aumento de la presión abdominal (estreñimiento crónico, embarazo, obesidad)

-          Disminución de la actividad física por artrosis, parálisis, etc.

-          Shunt arteriovenosos (sobrecarga)

-          Insuficiencia cardiaca congestiva

Clínica

Aclararemos que la existencia de varices, no implica necesariamente una insuficiencia venosa (sobre todo de varices primarias), en muchos casos, un sujeto las tiene desde hace mucho tiempo atrás y n presenta patología aparente (varices suficientes  compensadas).

En el caso de las secundarias, las complicaciones por insuficiencia venosa crónica y progresiva es casi un hecho consumado. Según el grado de severidad, producirán una serie de alteraciones cutáneas y vasculares, que clasificaremos en tres grados:

Grado I: INICIAL POCO SEVERA, APARECEN VARICES SUPERFICIALES, QUE AFECTAN EL ARCO PLANTAR, MALEOLOS Y TOBILLOS, PRDUCEN SENSACION DE PESADEZ, SOLOR Y EDEMA AL FINAL DEL DIA, CON REPOSO LA PIERNA SE RECUPERA TOTALMENTE.

GRADO II: LOS CAMBIOS SERAN MAS IMPORTANTES, EDEMAS EN EL TERCIO DISTAL DEL MIEMBRO, DERMATITIS PIGMENTARIA, DERMASTOSCLEROSIS DE LA ZONA SUPRAMALEOLAR, CAMBIO DE GROSOR (PUDIENDO LLEGAR A LA ELEFANTIASIS) ECZEMADE ESTASIS, TROMBOFLEBITIS E INCLUSO POSIBLES ROTURAS DE VENAS DILATADAS CON HEMORRAGIA IMPORTANTE.

GRADO III: EXISTE ULCERA ABIERTA, O EXISTIO, AUNQUE ESTE YA CURADA.

Edema: síntoma más precoz, el miembro presenta fóvea, más acusado en verano, con la bipedestación, y al finalizar el día. Produce dolor, tirantez, etc.

Dermatitis pimentaría: por la extravasación de hematíes y depósito de hemosiderina.

Dermatosclerosis: indica existencia de insuficiencia avanzada y es premonitoria de la aparición de ulcera, es consecuencia del edema crónico. La piel y el tejido subcutáneo se transforman en una banda esclerosada que rodea todo el tercio distal con edema por encima y debajo, dándole a la pierna un aspecto de botella de champagne.

Eczema de estasis: es frecuente su aparición, aparecen placas de eczema en la extremidad afectada, producen picor y el paciente se rasca, produciéndose erosiones que con facilidad degeneran en úlcera.

Ulceras varicosas: indoloras y asociadas a alteraciones secundarias a la insuficiencia venosa, su localización generalmente es en la zona maleolar, tienen gran tamaño, suelen ser exudativas, fondos sucios u bordes sobre elevados, que impiden la cicatrización. Otra de sus características es la tendencia a la cronicidad y la recidiva tras la curación, presentando las complicaciones siguientes:

-          Infecciones ( estafilococos, cándida albicans)

-          Hemorragias espontaneas

-           Eczema de contacto de tipo alérgico ( a los medicamentos de aplicación tópica)

-          Linfoedema y progresiva elefantiasis ( crónica de ulcera)

-          Lesiones óseas

-          A largo plazo carcinomas espinocelulares

Exploraciones complementarias

Ante un paciente con ulceras en extremidades inferiores EEII debemos comprobar.

Sistemáticamente:

-  Temperatura local, y variaciones de color por el efecto de la temperatura y postura.

-  Cambios significativos por déficit nutricional, como serán. Ausencia de peli, uñas atróficas etc.

-  observación cuidadosa de la ulcera y piel alrededor de la lesión.

- Pulsos periféricos  arteriales, a nivel femoral en muslo, hueco poplíteo, dorsal del pie, y tibial posterior, comparando ambas extremidades.

- Palpación de las vanas dilatadas

Entre las maniobras que podemos realizar y que nos aportaran datos significativos sobre el paciente varicoso tenemos:

-          Prueba de MYERS, paciente de pie, percutiremos fuertemente la vena dilatada y unos 20 cm por debajo se palpa el efecto reflujo.

-          PRUEBA DE BRODIE Y TRENDELENBURG, paciente en decúbito supino, se eleva la pierna durante 30-30 segundos, hasta vaciar todas las venas, al ponerse en pie el paciente produce un relleno venoso, en sentido descendente, si se realiza en menos de 30 segundos indica defecto en las válvulas venosas.

-          Eco- Doppler, que aporta imágenes venosas de gran calidad.

Principales causas de úlceras en miembros inferiores

Venosas arteriales

-          Arteriosclerosis

-          Esclerosis sistemática

-          Tromboangeitis obliterante

Enfermedades de pequeños vasos

-          Diabetes

-          Artritis reumatoide

-          Lupus eritematoso

-          Crioglobulinemia

-          Enfermedades por inmunocomplejos

Neurológicas

-          Sífilis

-          Lepra

-          Neuropatías periféricas

Infecciosas

-          Tuberculosis

-          Micosis profundas

-          Ulcera tropical

Traumáticas

-          Accidentes

-          Iatrogénicas

Tumorales

-          Carcinomas vaso celulares y espino celulares

-          Melanoma

-          Sarcoma de Kaposi

Tratamientos de las ulceras por insuficiencia venosa cuyo tratamiento no puede ser quirúrgico

1.       Medidas generales:

-          Control de obesidad

-          Control de diabetes

-          Control de hipertensión

-          Vigilancia de las alteraciones cardiovasculares

-          Control de hepatopatías

2.       Medidas a nivel sistemática:

-          Diuréticos

-          Vasodilatadores periféricos

-          Antibióticos si hay infección

-          Antinflamatorios si hay problemas articulares

3.       Medidas para disminuir la presión venosa:

-          Posturales:

·         Paseos diarios

·         Reposo con la pierna en alto

·         Reducir la inmovilización de pie

-          Medidas de comprensión local:

·         Medidas elásticas

·         Vendajes comprensivos rígidos

4.       Medidas sobre la piel adyacente a la úlcera :

-          Cuidados de la piel atrófica

-          Tratamiento de eczema varicoso

-          Limpieza de exudados y costras

5.       Tratamiento local de la ulcera ( en función del personal sanitario)

-          Tratamiento no quirúrgico.

·         Eliminación de restos necróticos

·         Evitar el riesgo de infección y tratarlas si aparecen

·         Estimular la epitelización y la creación de tejido de granulación

-          Tratamiento quirúrgico:

·         Micro injertos

·         Injertos laminares.

Terapia comprensiva en ulceras venosas

La terapia compresiva es el tratamiento más antiguo y efectivo en el control de la insuficiencia venosa. Antes de su aplicación es vital cerciorarnos de que no existe patología arterial.

La realización del vendaje comprensivo representa un importante apoyo hemodinámico, permite al paciente realizar sus actividades diarias con normalidad. Además de favorecer la formación de tejido de granulación en las úlceras venosas. El objetivo fundamental del vendaje será reducir el edema, evitar la estasis venosa, así como la hiperpresión  venosa en el miembro, además de favorecer el retorno venoso. Su realización será fundamentalmente cuando exista el menor edema posible (después de la elevación del miembro o en cama por la mañana).

Aplicación del vendaje compresivo

Para la aplicación de un vendaje comprensivo debemos respetar una serie de normas fundamentales para una correcta técnica y eficacia del mismo:

-          Realizar la toma de pulsos distales siempre

-          Nunca realizarlo con el paciente sentado, ni con el miembro en declive. La posición ideal será la de Trendelenbour.

-          Si existe edema blando importante, no realizaremos vendaje comprensivo por el riesgo de ampollas o flictenas, en este caso recomendaremos reposo absoluto.

-          El vendaje seguirá un sentido ascendente, adaptado a las características del miembro, lo iniciaremos en la base de los dedos hasta el hueco poplíteo o hasta el pliegue inguinal, dependiendo de la zona interesada.

-          Se recomienda que las vueltas de la venda sea en forma circular, ya que mantienen siempre l misma presión.

-          La presión adecuada del vendaje será de 35-45 mm Hg, descendiendo gradualmente según ascienden por la pierna (favorecerá así la función de bombeo de los musculos de la pantorrilla).

Materiales de uso común en terapia comprensiva

Las medias elásticas son el método más usado en terapia  comprensiva, pueden ser de compresión fuerte, media y ligera; las de comprensión fuerte son las más eficaces, pero también son las más incomodas para el paciente.

Este tipo de medias se caracterizan por tener comprensión decreciente, será máxima en el tobillo y mínima en el muslo, lo adecuado será empezar con una media de compresión ligera y progresivamente aumentar hasta llegar a una de compresión fuerte, el paciente debe colocarla antes de levantarse o después de la ducha y quitarla al acostarse. A continuación resumiremos las características generales de este tipo de medias según su compresión:

1.       Comprensión ligera: su presión 18-24 mm Hg, embarazos sin riesgo vascular, trabajos en posición ortostática prolongada.

1.       Comprensión moderada: presión 22-29 mm Hg, embarazos con riesgo, prevención de varices primarias, prevención de TVP en no encamados, prevención de insuficiencia venosa en profesionales que están a muchas horas de pie.

2.       Comprensión fuerte: presión 30-40 mm Hg, tromboflebitis, insuficiencia venosa crónica leve, profilaxis de úlceras cicatrizadas.

Otro materia empleado en la terapia comprensiva son las vendas de comprensión, cuya acción se basa en las propiedades elásticas de sus componentes, debemos tener en cuenta que tras el uso prolongado  de las mismas pierden su elasticidad y por tanto su efectividad. A la hora de aplicación de un vendaje comprensivo será necesario tener en cuenta los siguientes conceptos:

-          La presión en reposo y en actividad: si aplicamos la venda elástica a los muslos relajados, ejercerá cierta presión, incluso cuando estén en reposo, dependiendo de la elasticidad de la venda, de la tensión aplicada en el vendaje y del número de capas de la venda.

-          El gradiente de presión: para mantenerlo debe existir una disminución gradual de la presión de la zona distal  la proximal (en el caso de la pierna, la zona máxima presión esta en los maléolos).

-          Equilibrar la presión en las hendiduras anatómicas: mediante la colocación de trozos de gomaespuma cortados a medida, para que la presión sea uniforme incluso en las concavidades anatómicas.

-          La elasticidad: se basa en la densidad del material y la trama del hilo que componen la venda, de tal modo, que tras la extensión de la misma, los componentes de caucho o poliuretano de las fibras recuperan casi totalmente su estado original, produciendo una fuerza elevada en el tejido de la venda.

-          La extensibilidad: las vendas pueden ser de baja y alta tensión, en función de su porcentaje de extensibilidad. Las vendas de baja tensión tienen una capacidad de extensión del 30-90%, más o menos el doble de su longitud, este tipo de vendas poseen una presión en actividad elevada y pueden llevarse en reposo o actividad. Las de alta tensión tienen una capacidad de extensión del 100 al 200%, más o menos tres veces su largo, producen alta presión en reposo, es conveniente llevarlas en actividad, no en reposo (nunca durante la noche).

-          La adhesividad: existen vendas no adhesivas, vendas cohesivas ( no se adhieren a la piel, pero si entre sus capas) y vendas adhesivas cuyo elástico está recubierto de una capa adhesiva de óxido de zinc/caucho o poli acrilato, estas vendas adhesivas están recomendadas en vendajes prolongados.

Puntos de énfasis

1.       La terapia comprensiva está contraindicada si existe ausencia o disminución de pulsos.

2.       Está contraindicada también si existe sospecha de patología arterial

3.       Una vez realizado el vendaje si aparecen síntomas de compromiso arterial como hormigueo, dolor, cianosis, se retirara el vendaje inmediatamente.

4.       La alternativa al vendaje comprensivo será las medias de comprensión.