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En la atención al dependiente encamado, mencionaremos 5 temas.

1.       Patología más frecuente en el anciano por inmovilidad

2.       Enfermedades más frecuentes como causa de inmovilidad

3.       Trastornos en la marcha del anciano

4.       Complicaciones más frecuentes asociadas a la inmovilidad

5.       Problemática social.

Dentro de los grupos de población susceptibles de padecer una enfermedad incapacitante, que suponga un estado de inmovilización prolongado, destacaremos fundamentalmente la población anciana. Las causas de inmovilidad permanente o parcial también afecta a los jóvenes pero menormente y también presentan un problema social importante.

En los jóvenes las causas suelen ser por accidentes de tráfico, laborables y un alto porcentaje accidentes cerebrovasculares, enfermedades degenerativas. etc., pero en el anciano por ser bastante frecuente requiere un estudio profundo y detallado sin olvidar que los cuidados es aplicables a los de cualquier edad.

1.       Patología más frecuente en el anciano por inmovilidad.

La actividad física regula y reduce la morbimortalidad, sobre todo la de origen cardiovascular, le permite un modo de vida más independiente y con una capacidad funcional que reviste gran importancia sobre todo en la última etapa de su vida.

La capacidad de movilidad será un indicativo de la salud del anciano, su calidad de id, ya que nos determinara su grado de dependencia, generalizando podemos decir que la mayoría de los ancianos mantienen una actividad normal, hasta los 75 años. Hasta ese entonces solo un 3% ingresa en residencias asistidas y un 10% precisa ayuda en su domicilio.

El anciano inmovilizado es un dependiente de alto riesgo por las complicaciones médicas que se derivan de su estado, de su dependencia en ABVD, y será candidato de ingreso a una institución. El índice de mortalidad de los ingresados en residencias asistidas con deterioro funcional es de 50% entre los 6 meses y 1 año.

La inmovilidad le provoca intolerancia al ejercicio físico con:

-          Taquicardia

-          Hipertensión arterial

-          Disnea

   Debilidad muscular

A veces perdida de reflejos y automatismos posturales que impedirán su deambulación, existen dos tipos;

-          Relativa. Lleva una vida sedentaria, pero conserva una movilización mínima.

-          Absoluta. Encamado con variabilidad postural limitada

El mantenimiento de la postura y la marcha requieren actividad del sistema nervioso y des sistema musculo-esquelético, auxiliados por la información del sistema visual, vestibular y propioceptivo.

A consecuencia del envejecimiento y los cambios fisiológicos que se producen, aparecerá una cierta limitación de la movilidad. Debido a ello el anciano se producirá una contracción muscular más lenta, su fuerza disminuye ente los 30 y 70 un 15%, también se ven reducidos los tendones articulaciones y ligamentos en su capacidad de amortiguación, por esto la actividad física disminuye, todo esto lo conducirá a la inmovilidad.

Otros cambios importantes son:

-          Disminuye la agudeza visual

-          Diminución de la capacidad propioceptiva y vibratoria

-          Disminuye la velocidad de conducción nerviosa

-          Disminuye ciertas respuestas posturales reflejas.

 También hay una disminución cardiopulmonar. La capacidad de deambulación hasta los 70 años conserva el mismo patrón que la de un adulto joven, en edades más avanzadas se observan cambios ligeros como pasos más cortos,, enlentecimiento de la marcha, etc., para conservar la velocidad de la marcha se aumentan los pasos, en vez de aumentar la amplitud se aumenta el número, el centro de gravedad se desplaza de arriba hacia adelante, así se mantiene más fácil el equilibrio, se produce una disminución de la amplitud

1.       Enfermedades más frecuentes como causa de la inmovilidad

Aquí vamos a definir una serie de enfermedades que pueden ser desencadenantes en la inmovilización y encamamiento.

Las enfermedades reumatológicas producen inmovilidad por dolor y deformidad articular, en el anciano mencionaremos la POLIMIALGIA  REUMATICA como causa aguda y subaguda de incapacidad física severa, aunque no sea frecuente, pero produce una incapacidad importante en alguien que realizaba una actividad física normal.

Otras de tipo neurológico como la cerebrovascular, Parkinson e incluso demencias en fase avanzada producen alteración del tono postural, contracturas en flexión de los miembros y una disminución de la fuerza muscular.

Principales causantes de la inmovilidad

-          Enfermedades reumatológicas.

Artrosis/artritis

Osteoporosis/fracturas

Poli mialgia reumática

-          Enfermedades neurológicas.

Accidente cerebrovascular

Parkinson

Demencias

Neuropatías periféricas: diabetes, alcoholismo

Deficiencias sensoriales

-          Enfermedades cardiovasculares

Cardiopatía isquémica

Insuficiencia cardiaca

Hipotensión ortos tatica

-          Enfermedades respiratorias

E.P.O.C

Insuficiencias respiratorias restrictivas

-          Neoplasias en fase terminal

1.       Trastornos en la marcha del anciano

Existen trastornos en la marcha que provocan incapacidad aun en ausencia de enfermedad y representan el 15% de este tipo.

Las cuatro causas fundamentales son:

-          Trastorno idiopático de la marcha: los cambios normales del envejecimiento se acentúan de tal forma que originan una gran inestabilidad y un enlentecimiento motor importante.

-          Síndrome de defecto sensorial múltiple o desequilibrio benigno del anciano: se provoca un deterioro de los sistemas de información neurosensorial lo cual provoca una marcha inestable. Visual-vestibular-propioceptivo.

-          Vértigo posicional benigno: es frecuente en ancianos, es un vértigo de poca duración provocado por ciertas posiciones de la cabeza.

-          Síndrome postcaidas: es más frecuente en mujeres con caídas de repetición o antecedentes recientes de una caída, se corrige con un programa de reentrenamiento.

Otros factores que influyen en el grado de inmovilidad son:

-          Sobrepeso

-          Falta de motivación

-          Estados depresivos

-          Insuficiente apoyo social

-          Falta de información sobre ayudas técnicas necesarias para reiniciar la movilización.

El exceso de fármacos también influye en la inmovilidad debido a los efectos secundarios de los mismos. Es importante prestar atención a los pies de los ancianos ya que las alteraciones o deformidades provocan limitación de su movilidad, los que tiene diabetes, arteriopatia periférica, insuficiencia venosa o artritis deformante, son susceptibles de padecer ulceras, trastornos tróficos o infecciones.

No siempre la causa de inmovilidad está sujeta a patologías médicas, un simple cambio de domicilio puede determinar la movilidad, ya que pierde puntos de referencia para moverse.

También la prolongación diurna de las horas del sueño conduce en un corto plazo de tiempo al encamamiento.

1.       Complicaciones frecuentes asociadas a la inmovilidad.

Aparecen tras periodos cortos de encamamiento y afectan los siguientes sistemas:

-          Musculo-esquelético: se deforman las articulaciones, atrofia muscular, disminuye amplitud de movimiento articular y aparecen contracturas dolorosas, lo cual determina funcional e inmovilidad por dolor. Se agravan las artropatías, se acelera la osteoporosis secundaria al envejecimiento.

-          Cardiovascular: frecuente en hipotensión ortostatica, disminución de volumen circulante, aparece insuficiencia venosa ya que disminuye la acción de bomba de la contractura muscular. La inactividad aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda, el trombo embolismo pulmonar y aumenta la morbimortalidad con cardiopatía isquémica.

-          Respiratorio: el dependiente encamado debido a la posición de decúbito presenta disminución de los músculos respiratorios, se produce una hipoventilación pulmonar, disminuye la capacidad de expectoración y se acumulan secreciones bronquiales. Sim se alimenta por sonda nasogástrica tiene un riesgo muy elevado de aspiración pulmonar (50%), lo cual aumenta el riesgo de neumonía.

-          Aparato digestivo: se afecta el sistema neurovegetativo, con alteraciones, por tanto la deglución, malas digestiones, el estreñimiento es una alteración frecuente en el anciano, se acentúa con la inmovilización, otras veces la causa es el aporte deficitario de fibra y líquidos en la dieta, otras veces serán causa de tipo iatrogénico por el uso de medicamentos. Se resaltara en ocasiones por éxtasis venoso pélvico se produce proctalgia y hemorroides.

-          Sistema genitourinario: la inmovilidad puede producir retención urinaria, el aumento del residuo vesical favorece la aparición de cálculos e infecciones urinarias recurrentes.

-          Alteraciones metabólicas y hormonales: la inmovilidad produce entre otras alteraciones:

Hiperlipidemia

Disminución de colesterol H.D.L

Actividad sexual insatisfactoria

Balance mineral negativo, con pérdida de calcio, fósforo, potasio, sodio, etc.

Disminución de la sensibilidad de la insulina

-          Alteraciones cutáneas: en el anciano se produce una atrofia de glándulas sudoríparas además de una reducción del tejido subcutáneo y del colágeno debido al envejecimiento de la piel, predispones a la aparición de ulceras por presión en ancianos encamados. Si además tenemos en cuenta la incontinencia de esfintesres, la mala higiene etc., la aparición de ulceras será inminente. Podemos citar también dentro de las alteraciones la dermatitis del pañal en relación con la incontinencia y edemas periféricos en las partes declives.

-          Alteraciones psicológicas: la depresión, un 12% de dependientes que viven en residencias asistidas sufren depresión mayor, que se relaciona con la inmovilidad. Otras destacables son la ansiedad, miedo, agitación, desorientación, paranoia. El uso de sedantes o neurolépticos limitara aún más la movilidad.

Si acompañamos al dependiente al centro de salud debemos estar preparados para las preguntas del equipo terapéutico, por lo que debemos aportar:

-          La situación basal: frecuencia y tipo de ejercicio que realizaba, incluyendo las ABVD, subir escaleras, coger peso, etc.

-          Grado se inmovilidad: teniendo en cuentas las siguientes variables:

¿Desde cuándo esta inmovilizado?

¿Cuánto tiempo esta encamado al día?

¿Es capaz de andar por casa?

¿Que AVD es capaz de realizar?

-          Patología causante de la incapacidad física

-          Factores causantes o implicados en la inmovilidad, el estado mental. Motivación, capacidad auditiva y visual, el entorno físico en el que se desenvuelve y desarrollas su actividad como suelo, luz, espacio. Otro factor es la situación social.

-          Finamente pueden preguntarnos si utiliza ayudas técnicas y si ha seguido programa de rehabilitación, por lo tanto debemos estar informados.

5. Problema Social

EL dependiente encamado representa un problema social y económico de primer orden, provoca una alteración del núcleo, teniendo en cuenta que el cuidado requiere una dedicación casi exclusiva unos conocimientos básicos en cuanto a la higiene, alimentación, movilización y otros del dependiente. Nos daremos cuenta del problema que al nivel del núcleo familiar representa este tipo de dependientes, sin mencionar los de tipo económico, ya que a veces los miembros de la familia trabajan fuera ambos y necesitan un cuidador exclusivo. Si tenemos en cuento que un 20% vive solo, se complica aún más, existen programas de ayuda domiciliaria pero no son suficientes.

Un 3% vive en la residencia, sonde reciben cuidados, aunque este tipo de residencias no son capaces de paliar totalmente el problema del anciano encamado.

Dentro de los dispositivos socio-sanitarios del ayuda al anciano esta la visita domiciliaria. Para determinar el deterioro funcional del anciano suelen valorarse sus necesidades en el medio habitual donde se desenvuelve, su capacidad  para realizar las ADVD, como comer, asearse, contener esfínteres, moverse y las AIVD como hablar por teléfono, manejar dinero, hacer la compra, etc.

Conviene conocer las barreras arquitectónicas y cualquier otra causa que  impida una correcta inmovilización, los aspectos más importantes serán:

-          El acceso a la vivienda, entrada, escaleras, uso de llaves

-          El acceso a las diferentes estancias de la casa, puertas, ubicación del baño y la cocina.

-          La seguridad. Suelo, alfombras, cables. Espacio libre y muebles interpuestos de los movimientos del anciano, luz.

-          Las medidas de silla, sillón, cama, W.C.

-          La determinación  de apoyos necesarios técnicos.

Debemos tener en cuenta que en el domicilio un anciano necesita como mínimo poder andar unos 300 metros a una velocidad mayor del 50% de la considerada normal  más de 40m/minuto poder subir escaleras y una pendiente de 3%.

Para determinar el grado de movilidad existen múltiples escalas de valoración, entre ellas citaremos:

-          Las escala de Frazer 1979, según la movilidad se valora en:

·         Movilidad independiente

·         Ligeramente limitada

·         Limitada al domicilio (ligeras tareas domésticas).

·         Limitada al domicilio (cuidado personal A.V.D.)

·         Limitada al domicilio (precisa ayuda A.V.D).

·         Limitada a silla

·         Totalmente dependiente

-          Índice de Katz: valora las A.V.D

-          INDICE DE Lawton y Brody: valoran las AIVD

En el caso de que la inmovilidad del anciano sea producida por desuso, sin patologías crónicas invalidantes asociadas, debemos tener en cuenta que tendrán mejor pronóstico, incluso tras periodos prolongados de inmovilidad y deberemos procurar la recuperación funcional.

El programa de duración de estos casos durara hasta tres veces el tiempo de encamamiento del sujeto. Si la recuperación total no es posible, procuraremos al menos que el dependiente recupere la situación basal.

Rosana Casti