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CUIDADOS EN EL ANCIANO.APARATO LOCOMOTOR.2陋PARTE TEMA 11.REHABILITACI脫N EN EL PACIENTE ANCIANO

 

 

 

 

           Cuidados en el anciano. Aparato locomotor 2潞 parte

Tema 11. Rehabilitaci贸n en el paciente anciano

Indicaciones y Objetivos de la Rehabilitaci贸n

 

Las indicaciones de la reducaci贸n de las personas mayores tendr谩n en cuanta los efectos psicol贸gicos, fisiol贸gicos y biol贸gicos del envejecimiento.

La rehabilitaci贸n en geriatr铆a pretende aprovechar las capacidades residuales y anular las secuelas invalidantes. Con la finalidad de conseguir la mayor independencia e integraci贸n del anciano a su medio sociofamiliar.

El trabajo interdisciplinar es imprescindible, para garantizar la m谩xima autonom铆a al paciente, tambi茅n, requieren una evoluci贸n precisa de las deficiencias, discapacidades y minusval铆as del paciente.

OBJETIVOS GENERALES DE LA REHABILITACION

         Mejorar la calidad de vida

         Mantener las capacidades residuales

         Reintegrar al anciano a su medio natural

         Aumentar su autoestima

OBJETIVOS ESPECIFICOS DE LA REHABILITACI脫N

         Control de la enfermedad y sus factores de riesgo

         Prevenci贸n de las enfermedades secundarias, complicaciones y secuelas

         Recuperaci贸n de la capacidad funcional

         Adaptar la capacidad residual, modificando el medio para facilitarle las tareas diarias.

Rehabilitaci贸n en Traumatolog铆a

 

Esta es sin duda, uno de los principales campos de actuaci贸n de la rehabilitaci贸n en el anciano. Los procesos osteopor贸ticos en el paciente anciano son muy frecuentes y caracter铆sticos de la edad avanzada, favoreciendo en gran medida, la existencia de fracturas.

Por ello vamos a centrarnos en la rehabilitaci贸n del anciano en las siguientes fracturas:

         Rehabilitaci贸n de fracturas de cadera

         Rehabilitaci贸n en fracturas de f茅mur

         Rehabilitaci贸n de fracturas de h煤mero

         Rehabilitaci贸n en fractura de rama p茅lvico

         Rehabilitaci贸n en fractura de ep铆fisis distal de radio

         Rehabilitaci贸n en fractura de hombro

         Rehabilitaci贸n en fracturas vertebrales

REHABILITACION DE FRACTURAS DE CADERA

EL objetivo del tratamiento rehabilitador de estos pacientes consiste en devolverles la m谩xima autonom铆a posible para intentar reintegrar al anciano en la medida que se pueda a su vida anterior. La tecnolog铆a ha dise帽ado las modernas pr贸tesis y osteos铆ntesis de forma que pueda absorber la carga completamente y permitan la bipedestaci贸n y deambulaci贸n. Siguiendo con el objetivo general de dopar al paciente de la m谩xima autonom铆a posible vamos ahora a concretarlo en una sola funci贸n, lo de conseguir que el paciente sea capaz de retomar marcha con ayudas t茅cnicas e incluso sin la necesidad de ellas.

Por ello se necesita una cadera con movilidad suficiente como para actividades tales como caminar, sentarse o subir escalera.

Se intentar谩, por lo tanto, conseguir la m谩xima movilidad articular, pero orientada a esos fines, no buscando restablecer de forma anal铆tica el balance ideal de una cadera que, por otra parte, puede estar previamente afectada por un proceso artr贸sico, problema coincidente de la misma franja de edad con el hecho que nos ocupa. En los casos de sustituci贸n prot茅sica de la cadera se debe a帽adir a lo anterior la consideraci贸n de que existe un d茅ficit de balance articular puesto que el paciente ya no cuenta con una cadera fisiol贸gica, sino que es, en parte artificial y por lo tanto no posee la misma congruencia anat贸mica.

Relacionado con este hecho debemos tener en cuenta la combinaci贸n de algunos movimientos tiene a luxar, es decir, hacer perder la congruencia articular de la pr贸tesis. Se comenzara a trabajar en cuanto al estado del dependiente lo permita. Para el caso de las pr贸tesis de cadera se colocaran los muslos del paciente durante el periodo de encamamiento en ligera abducci贸n con un almohadas entre ellos consiguiendo adem谩s una rotaci贸n neutra de cadera colocando otros almohadones en la parte externa de los muslos o en los bordes externos de los pies.

Si bien no es obligatoria esta posici贸n tambi茅n es adecuada en los casos de osteos铆ntesis, debido a la tendencia natural de ca铆da de los miembros inferiores hacia rotaci贸n externa. Es deseable levantar al paciente del sill贸n lo antes posible para minimizar el periodo de encamamiento. Dicho periodo se mantiene en torno a una semana, pero puede aumentar en los casos de complicaciones m茅dicas, derivadas de la cirug铆a o de otro tipo. Respecto a cu谩l es el lugar id贸neo para llevar a cabo el tratamiento rehabilitador y debido a la gran capacidad de pacientes subsidiarios de este tratamiento, ha hecho que se plantee y se lleva a cabo la posibilidad de rehabilitaci贸n domiciliaria. Un estudio que compara el tratamiento hospitalario con el domiciliario se帽ala que para pacientes con una vida independiente y funcional previa el retorno temprano al hogar junto con la presencia de cuidadores responsables e implicados en el problema, puede proteger los mismos resultados que la rehabilitaci贸n hospitalaria.

 

REHABLITACION DE FRACTURAS DE F脡MUR

El objetivo general principal de la fisioterapia en este tipo de fracturas es la recuperaci贸n de la funcionalidad de la marcha.

El proceso de recuperaci贸n incluir谩 ejercicios de potenciaci贸n muscular, correcci贸n de la rotaci贸n externa residual, trabajo del equilibrio y del paso, aprendizaje d la correcta realizaci贸n de transferencias y adaptaciones al domicilio麓.

REHABILITACION EN FRACTURAS DE H脷MERO

El tratamiento rehabilitador ira encaminado a evitar la rigidez y anquilosamiento de estar articulaci贸n y por tanto se realizar谩n movilizaciones precoces con el cabestrillo (ejercicios de Codman), as铆 como la movilizaci贸n de las articulaciones perif茅ricas (codo, mu帽eca, cuello?).

El masaje nos ser谩 de gran utilidad para evitar contracturas musculares y obtener el efecto de relajaci贸n que pretendemos en el paciente. Una vez superada esta fase se realizar谩n ejercicios de carga, reproduciendo patrones de movilidad de la vida diaria.

REHABILITACION EN FRACTURAS DE RAMA P脡LVICA

Las fracturas de ramas p茅lvicas no suelen requerir tratamiento espec铆fico a no ser que se compliquen con lesiones viscerales(vejiga) o vasculares que hagan necesario el empleo de tratamiento quir煤rgico. Se recomienda el reposo en cama y luego sedestaci贸n durante la fase aguda para recomenzar la marcha en carga cuando el dolor lo permita.

En pacientes muy ancianos es recomendable el tratamiento fisioterap茅utico durante la fase de reposo para paliar el problema de la inmovilizaci贸n, los cambios posturales de dec煤bito supino a ambos y el alineamiento correcto de tronco y miembros son las medidas fundamentales.

Cuando el dolor lo permite el paciente puede recomenzar la marcha en carga. en este momento puede ser necesaria la reducaci贸n de la marcha de la forma que expondremos m谩s adelante.

REHABILITACION EN FREACTURAS DE EP脥FISIS DISTAL DE LA RADIO

La fractura mas conocida y frecuente de este tipo es la llamada ?fractura de Colles? en la que el fragmento distal se coloca en desviaci贸n radial, dorsal y supinaci贸n, la utilizamos como, por ejemplo, sabiendo que le resto tendr谩n desde el punto de vista m茅dico*rehabilitador el mismo tratamiento. Tras la reducci贸n cerrada se inmoviliza el miembro afectado desde la mu帽eca hasta el codo, incluyendo en esta aquella fractura en las que est谩 afectada la ep铆fisis distal cubital.

Durante el periodo de inmovilizaci贸n es necesario elevar el miembro enyesado de forma que las articulaciones distales se hallen por encima de la proximales y el codo por encima del coraz贸n, sim embargo esto ultimo resulta incomodo y no es estrictamente necesario. A fin de mantener la circulaci贸n de la parte del miembro situado bajo la escayola y el trofismo muscular es recomendable abrir y cerrar en bloque lo dedos de la mano varias veces y de forma peri贸dica (cada media hora, por ejemplo). En algunos casos es posible, cuando esta pr贸xima la retirada de la escayola la realizaci贸n isom茅trica de flexores dorsales, palmares, cubital y radial d la mu帽eca si el dolor lo permite.

Cuando se retira la escayola, la mu帽eca presenta un edema moderado, al que se pueden asociar otros signos inflamatorios, as铆 mismo, deformidad articular que permanecer谩 como secuela debido a la desestructuraci贸n anat贸mica; esta situaci贸n tiene como consecuencia tambi茅n que nunca se llegue al balance articular que tenia la mu帽eca antes de la fractura.

 

REHABILITACION DE FRACTURAS DE HOMBRO

Constituyen quiz谩s el 煤ltimo grupo de fracturas en orden de frecuencia. El principal riesgo de fracturas de hombro en el anciano y sobre e cual gravita tanto el tratamiento medico como rehabilitador es la rigidez articular y el ?s铆ndrome de hombro congelado?. Es decir, la asociaci贸n de rigidez con dolor inflamatorio.

Para reducir este riesgo se tiene a mantener la inmovilizaci贸n del hombro en menor tiempo posible, hasta que cede el dolor.

Posteriormente se retira la inmovilizaci贸n y es necesario comenzar inmediatamente la movilizaci贸n del hombro de forma activa asistida por flexo extensi贸n y abducci贸n-aducci贸n, pudiendo estar precedida de termoterapia superficial o profunda, ense帽ando adem谩s al paciente realizar los llamados ?ejercicios pendurales de Codman?, que se llevan a cabo dejando colgar el miembro superior a favor de la gravedad ya a partir de esa posici贸n efectuar movimientos  con el brazo hacia adelante y hacia atr谩s(flexo extensi贸n) hacia afuera y hacia adentro(abducci贸n-aducci贸n) y describiendo c铆rculos de mayor a menor di谩metro seg煤n la tolerancia del paciente, posteriormente a帽adiremos las rotaciones.

REHABILITACIOHN EN FRACTURAS VERTEBRALES

 

Son las primeras en orden de frecuencia en el grupo de pacientes geri谩tricos. Lo habitual es recomendar reposo hasta que el dolor ceda y posteriormente, si persiste de forma cr贸nica, preinscribir un lumbostato, generalmente tipo faja ortop茅dica. Para algunos autores el uso de f谩rmacos puede reducir hasta un 40 a 50% el riesgo de sufrir una nueva fractura. Por regiones vertebrales las fracturas lumbares parecen ser las que mayor tiempo de reposo en la cama exigen y las que mayor incapacidad producen, seguidas de las toracolumbares. El tiempo de recuperaci贸n var铆a entre pr谩cticamente cero y seis meses, dependiendo de cada caso. La forma m谩s rentable de tratamiento es el preventivo. Un deporte aer贸bico como caminar o el baile de sal贸n, junto a una dieta adecuada en calcio, que deber谩 suplementarse con vitamina D en el caso de que le paciente no pueda acceder a tomar sol, son las medidas m谩s adecuadas.

La estabilizaci贸n de la columna mediante la potenciaci贸n de la musculatura del tronco, especialmente del abdomen, es una medida que debe adoptarse, pero se deber谩 tener en cuenta antes de realizar los ejercicios el corregir la lordosis lumbar mediante el inicio y el mantenimiento, durante todo el ejercicio, de una b谩scula p茅lvica.

Se evitar谩 la flexi贸n exagerada, impidiendo que el paciente alcance la posici贸n vertical del tronco desde la posici贸n del tumbado, es suficiente para solicitar los m煤sculos abdominales el despegue de las escapulas de suelo. Estos ejercicios de potenciaci贸n se pueden realizar de forma isom茅trica, es decir, manteniendo la posici贸n, o de forma din谩mica, es decir, ejecutando una serie de repeticiones. De 54 a 10, por serie, seguido de unos minutos de relajaci贸n.

Es importante durante el dise帽o y ejecuci贸n de una tabla de columna para pacientes ancianos evitar los movimientos flexibilizan t茅s de columna, (flexi贸n, extensi贸n, laterizaciones y rotaci贸n), ya que pueden sobrecargar la parte anterior de los cuerpos vertebrales y desencadenar una fractura.

Rehabilitaci贸n en S铆ndrome Posca ida y S铆ndrome del Desequilibrio Posterior

 

La principal etiolog铆a de las fracturas en el paciente anciano es la ca铆da al suelo, ante una situaci贸n de desequilibrio provocado por causas intr铆nsecas o extr铆nsecas. El s铆ndrome del desequilibrio posterior en una entidad cl铆nica muy frecuente en el paciente geri谩trico caracterizado por una tendencia natural y espontanea a desplazar el centro de gravedad a zona m谩s posterior. Su etolog铆a es desconocida, pero se atribuye a un trastorno de esquema corporal, acortamiento de tr铆ceps sural, miedo al vaci贸 anterior?

Aparece en mayor grado, tras procesos de inmovilizaci贸n o encamamiento. Su principal problema es que favorece a las ca铆das y por tanto sus consecuencias que entre otras, ser谩n las fracturas.

El s铆ndrome de desequilibrio posterior es susceptible a ser rehabilitado y su abordaje terap茅utico incluir谩:

-          Masaje

-          Trabajo propioceptivo

-          Estiramientos

-          Trabajo de equilibrio

-          Potenciaci贸n muscular

Por otra parte, cuando este s铆ndrome haya producido ca铆das puede desencadenar el s铆ndrome post-ca铆da, estableci茅ndose un c铆rculo vicioso en el que el miedo a caer lleva a la inmovilizaci贸n del paciente.

La actuaci贸n en este caso ser铆a:

         Prevenir el miedo a caer, dando seguridad al paciente en las A.V.D y especialmente en la marcha.

         Trabajo de las t茅cnicas de enderezamiento desde el suelo

         Reeducaci贸n del equilibrio, coordinaci贸n y propiocepci贸n

         Reeducaci贸n de la marcha

         Acondicionamiento del entorno

Es importante trabajar con el paciente en el suelo, para acostumbrarlo a un medio hostil y frio que en principio le es desagradable. Los resultados con este tipo de terapias permiten una mejora sustancial en la calidad de vida y autonom铆a del paciente geri谩trico.

 

 

Reeducaci贸n de la Marcha y Equilibrio

 

El objetivo de esta consiste en lograr una marcha lo m谩s funcional posible, evitando la ?marcha en Trendelemburg?, que se debe a insuficiencia estabilizadora del gl煤teo medio durante el apoyo mono podal de la marcha.

El objetivo ideal consiste en conseguir una marcha de las caracter铆sticas anteriores sin ayudas t茅cnicas o con un bast贸n. La presencia de un bast贸n puede hacerse aconsejable para el resto de la vida del paciente por motivos de seguridad. Incluimos un breve recuerdo de las fases y funcionalidad de la marcha:

 

 

La reducaci贸n de la marcha debe empezar en pacientes muy ancianos o con problemas de equilibrio empleando una ayuda t茅cnica auto estable para la marcha (un andador) preferiblemente con ruedas o incluso entre paralelas. En el resto de los pacientes puede ser tambi茅n aconsejable.

Durante esta fase de reeducaci贸n vamos a intentar evitar malas posiciones de la columna ensayar las fases de la marcha con el miembro afectado. Se realizar谩 primero marcha hacia adelante y luego cambios de direcci贸n y sentido. La carga completa sobre el miembro afectado varia entre una semana o dos dependientes del tipo de osteos铆ntesis, pr贸tesis, situaci贸n tras la cirug铆a, etc.

En la 煤ltima estancia corresponde al traumat贸logo marcar el plazo en el que el paciente puede realizar marcha en carga parcial o completa.

La reeducaci贸n del equilibrio no suele ser necesaria en pacientes en los que se ha llevado a cabo una sustituci贸n prot茅sica u osteos铆ntesis ya que se conserva la misma posici贸n del centro de gravedad y el esquema corporal, situaci贸n que no se presenta en las sustituciones prot茅sicas de todo o parte del miembro, salvo en aquellos casos de compromisos previos del mismo.

En las situaciones anteriormente citadas el reentrenamiento del equilibrio se puede iniciar desde el mismo encamamiento o sedestaci贸n con el empleo de ejercicios vestibulares que se llevan a cabo con movimientos espont谩neos o dirigidos de los ojos del paciente.

Se debe ser especialmente curioso en las fases siguientes del entrenamiento. Es decir, aquellas que se practican con el paciente en bipedestaci贸n por el riesgo de ca铆das durante la ejecuci贸n de los mismos. No creemos recomendables en estos pacientes los ejercicios de monopedestaci贸n ni en aparatos reducadores del equilibrio por razones de seguridad.

Aquellos pacientes de quienes se espera una vida mas independiente abandonaran el andador o las paralelas para caminar con ayuda de dos bastones ingleses. Se repetir谩n los pasos anteriores, es decir, marcha hacia adelante en trayectos rectos, seguiremos con cambios de direcci贸n y giros.

Posteriormente se pasar谩 a subir y bajar rampa y escaleras. En la mayor铆a de los pacientes que han llegado hasta aqu铆 es posible retirar uno de los bastones y mantener el otro con medida de seguridad, especialmente cuando el paciente camine por la calle.

Es posible, te贸ricamente, retirar tambi茅n este 煤ltimo pero esto, puede ser arriesgado sobre todo fuera del entorno dom茅stico del paciente, por lo cual se recomienda la conducta anterior.

 

 

 

 

 

 

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