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           Cuidados en el anciano. Aparato locomotor 2º parte

Tema 11. Rehabilitación en el paciente anciano

Indicaciones y Objetivos de la Rehabilitación

Las indicaciones de la reducación de las personas mayores tendrán en cuanta los efectos psicológicos, fisiológicos y biológicos del envejecimiento.

La rehabilitación en geriatría pretende aprovechar las capacidades residuales y anular las secuelas invalidantes. Con la finalidad de conseguir la mayor independencia e integración del anciano a su medio sociofamiliar.

El trabajo interdisciplinar es imprescindible, para garantizar la máxima autonomía al paciente, también, requieren una evolución precisa de las deficiencias, discapacidades y minusvalías del paciente.

OBJETIVOS GENERALES DE LA REHABILITACION

·         Mejorar la calidad de vida

·         Mantener las capacidades residuales

·         Reintegrar al anciano a su medio natural

·         Aumentar su autoestima

OBJETIVOS ESPECIFICOS DE LA REHABILITACIÓN

·         Control de la enfermedad y sus factores de riesgo

·         Prevención de las enfermedades secundarias, complicaciones y secuelas

·         Recuperación de la capacidad funcional

·         Adaptar la capacidad residual, modificando el medio para facilitarle las tareas diarias.

Rehabilitación en Traumatología

Esta es sin duda, uno de los principales campos de actuación de la rehabilitación en el anciano. Los procesos osteoporóticos en el paciente anciano son muy frecuentes y característicos de la edad avanzada, favoreciendo en gran medida, la existencia de fracturas.

Por ello vamos a centrarnos en la rehabilitación del anciano en las siguientes fracturas:

·         Rehabilitación de fracturas de cadera

·         Rehabilitación en fracturas de fémur

·         Rehabilitación de fracturas de húmero

·         Rehabilitación en fractura de rama pélvico

·         Rehabilitación en fractura de epífisis distal de radio

·         Rehabilitación en fractura de hombro

·         Rehabilitación en fracturas vertebrales

REHABILITACION DE FRACTURAS DE CADERA

EL objetivo del tratamiento rehabilitador de estos pacientes consiste en devolverles la máxima autonomía posible para intentar reintegrar al anciano en la medida que se pueda a su vida anterior. La tecnología ha diseñado las modernas prótesis y osteosíntesis de forma que pueda absorber la carga completamente y permitan la bipedestación y deambulación. Siguiendo con el objetivo general de dopar al paciente de la máxima autonomía posible vamos ahora a concretarlo en una sola función, lo de conseguir que el paciente sea capaz de retomar marcha con ayudas técnicas e incluso sin la necesidad de ellas.

Por ello se necesita una cadera con movilidad suficiente como para actividades tales como caminar, sentarse o subir escalera.

Se intentará, por lo tanto, conseguir la máxima movilidad articular, pero orientada a esos fines, no buscando restablecer de forma analítica el balance ideal de una cadera que, por otra parte, puede estar previamente afectada por un proceso artrósico, problema coincidente de la misma franja de edad con el hecho que nos ocupa. En los casos de sustitución protésica de la cadera se debe añadir a lo anterior la consideración de que existe un déficit de balance articular puesto que el paciente ya no cuenta con una cadera fisiológica, sino que es, en parte artificial y por lo tanto no posee la misma congruencia anatómica.

Relacionado con este hecho debemos tener en cuenta la combinación de algunos movimientos tiene a luxar, es decir, hacer perder la congruencia articular de la prótesis. Se comenzara a trabajar en cuanto al estado del dependiente lo permita. Para el caso de las prótesis de cadera se colocaran los muslos del paciente durante el periodo de encamamiento en ligera abducción con un almohadas entre ellos consiguiendo además una rotación neutra de cadera colocando otros almohadones en la parte externa de los muslos o en los bordes externos de los pies.

Si bien no es obligatoria esta posición también es adecuada en los casos de osteosíntesis, debido a la tendencia natural de caída de los miembros inferiores hacia rotación externa. Es deseable levantar al paciente del sillón lo antes posible para minimizar el periodo de encamamiento. Dicho periodo se mantiene en torno a una semana, pero puede aumentar en los casos de complicaciones médicas, derivadas de la cirugía o de otro tipo. Respecto a cuál es el lugar idóneo para llevar a cabo el tratamiento rehabilitador y debido a la gran capacidad de pacientes subsidiarios de este tratamiento, ha hecho que se plantee y se lleva a cabo la posibilidad de rehabilitación domiciliaria. Un estudio que compara el tratamiento hospitalario con el domiciliario señala que para pacientes con una vida independiente y funcional previa el retorno temprano al hogar junto con la presencia de cuidadores responsables e implicados en el problema, puede proteger los mismos resultados que la rehabilitación hospitalaria.

REHABLITACION DE FRACTURAS DE FÉMUR

El objetivo general principal de la fisioterapia en este tipo de fracturas es la recuperación de la funcionalidad de la marcha.

El proceso de recuperación incluirá ejercicios de potenciación muscular, corrección de la rotación externa residual, trabajo del equilibrio y del paso, aprendizaje d la correcta realización de transferencias y adaptaciones al domicilio´.

REHABILITACION EN FRACTURAS DE HÚMERO

El tratamiento rehabilitador ira encaminado a evitar la rigidez y anquilosamiento de estar articulación y por tanto se realizarán movilizaciones precoces con el cabestrillo (ejercicios de Codman), así como la movilización de las articulaciones periféricas (codo, muñeca, cuello?).

El masaje nos será de gran utilidad para evitar contracturas musculares y obtener el efecto de relajación que pretendemos en el paciente. Una vez superada esta fase se realizarán ejercicios de carga, reproduciendo patrones de movilidad de la vida diaria.

REHABILITACION EN FRACTURAS DE RAMA PÉLVICA

Las fracturas de ramas pélvicas no suelen requerir tratamiento específico a no ser que se compliquen con lesiones viscerales(vejiga) o vasculares que hagan necesario el empleo de tratamiento quirúrgico. Se recomienda el reposo en cama y luego sedestación durante la fase aguda para recomenzar la marcha en carga cuando el dolor lo permita.

En pacientes muy ancianos es recomendable el tratamiento fisioterapéutico durante la fase de reposo para paliar el problema de la inmovilización, los cambios posturales de decúbito supino a ambos y el alineamiento correcto de tronco y miembros son las medidas fundamentales.

Cuando el dolor lo permite el paciente puede recomenzar la marcha en carga. en este momento puede ser necesaria la reducación de la marcha de la forma que expondremos más adelante.

REHABILITACION EN FREACTURAS DE EPÍFISIS DISTAL DE LA RADIO

La fractura mas conocida y frecuente de este tipo es la llamada ?fractura de Colles? en la que el fragmento distal se coloca en desviación radial, dorsal y supinación, la utilizamos como, por ejemplo, sabiendo que le resto tendrán desde el punto de vista médico*rehabilitador el mismo tratamiento. Tras la reducción cerrada se inmoviliza el miembro afectado desde la muñeca hasta el codo, incluyendo en esta aquella fractura en las que está afectada la epífisis distal cubital.

Durante el periodo de inmovilización es necesario elevar el miembro enyesado de forma que las articulaciones distales se hallen por encima de la proximales y el codo por encima del corazón, sim embargo esto ultimo resulta incomodo y no es estrictamente necesario. A fin de mantener la circulación de la parte del miembro situado bajo la escayola y el trofismo muscular es recomendable abrir y cerrar en bloque lo dedos de la mano varias veces y de forma periódica (cada media hora, por ejemplo). En algunos casos es posible, cuando esta próxima la retirada de la escayola la realización isométrica de flexores dorsales, palmares, cubital y radial d la muñeca si el dolor lo permite.

Cuando se retira la escayola, la muñeca presenta un edema moderado, al que se pueden asociar otros signos inflamatorios, así mismo, deformidad articular que permanecerá como secuela debido a la desestructuración anatómica; esta situación tiene como consecuencia también que nunca se llegue al balance articular que tenia la muñeca antes de la fractura.

REHABILITACION DE FRACTURAS DE HOMBRO

Constituyen quizás el último grupo de fracturas en orden de frecuencia. El principal riesgo de fracturas de hombro en el anciano y sobre e cual gravita tanto el tratamiento medico como rehabilitador es la rigidez articular y el ?síndrome de hombro congelado?. Es decir, la asociación de rigidez con dolor inflamatorio.

Para reducir este riesgo se tiene a mantener la inmovilización del hombro en menor tiempo posible, hasta que cede el dolor.

Posteriormente se retira la inmovilización y es necesario comenzar inmediatamente la movilización del hombro de forma activa asistida por flexo extensión y abducción-aducción, pudiendo estar precedida de termoterapia superficial o profunda, enseñando además al paciente realizar los llamados ?ejercicios pendurales de Codman?, que se llevan a cabo dejando colgar el miembro superior a favor de la gravedad ya a partir de esa posición efectuar movimientos  con el brazo hacia adelante y hacia atrás(flexo extensión) hacia afuera y hacia adentro(abducción-aducción) y describiendo círculos de mayor a menor diámetro según la tolerancia del paciente, posteriormente añadiremos las rotaciones.

REHABILITACIOHN EN FRACTURAS VERTEBRALES

Son las primeras en orden de frecuencia en el grupo de pacientes geriátricos. Lo habitual es recomendar reposo hasta que el dolor ceda y posteriormente, si persiste de forma crónica, preinscribir un lumbostato, generalmente tipo faja ortopédica. Para algunos autores el uso de fármacos puede reducir hasta un 40 a 50% el riesgo de sufrir una nueva fractura. Por regiones vertebrales las fracturas lumbares parecen ser las que mayor tiempo de reposo en la cama exigen y las que mayor incapacidad producen, seguidas de las toracolumbares. El tiempo de recuperación varía entre prácticamente cero y seis meses, dependiendo de cada caso. La forma más rentable de tratamiento es el preventivo. Un deporte aeróbico como caminar o el baile de salón, junto a una dieta adecuada en calcio, que deberá suplementarse con vitamina D en el caso de que le paciente no pueda acceder a tomar sol, son las medidas más adecuadas.

La estabilización de la columna mediante la potenciación de la musculatura del tronco, especialmente del abdomen, es una medida que debe adoptarse, pero se deberá tener en cuenta antes de realizar los ejercicios el corregir la lordosis lumbar mediante el inicio y el mantenimiento, durante todo el ejercicio, de una báscula pélvica.

Se evitará la flexión exagerada, impidiendo que el paciente alcance la posición vertical del tronco desde la posición del tumbado, es suficiente para solicitar los músculos abdominales el despegue de las escapulas de suelo. Estos ejercicios de potenciación se pueden realizar de forma isométrica, es decir, manteniendo la posición, o de forma dinámica, es decir, ejecutando una serie de repeticiones. De 54 a 10, por serie, seguido de unos minutos de relajación.

Es importante durante el diseño y ejecución de una tabla de columna para pacientes ancianos evitar los movimientos flexibilizan tés de columna, (flexión, extensión, laterizaciones y rotación), ya que pueden sobrecargar la parte anterior de los cuerpos vertebrales y desencadenar una fractura.

Rehabilitación en Síndrome Posca ida y Síndrome del Desequilibrio Posterior

La principal etiología de las fracturas en el paciente anciano es la caída al suelo, ante una situación de desequilibrio provocado por causas intrínsecas o extrínsecas. El síndrome del desequilibrio posterior en una entidad clínica muy frecuente en el paciente geriátrico caracterizado por una tendencia natural y espontanea a desplazar el centro de gravedad a zona más posterior. Su etología es desconocida, pero se atribuye a un trastorno de esquema corporal, acortamiento de tríceps sural, miedo al vació anterior?

Aparece en mayor grado, tras procesos de inmovilización o encamamiento. Su principal problema es que favorece a las caídas y por tanto sus consecuencias que entre otras, serán las fracturas.

El síndrome de desequilibrio posterior es susceptible a ser rehabilitado y su abordaje terapéutico incluirá:

-          Masaje

-          Trabajo propioceptivo

-          Estiramientos

-          Trabajo de equilibrio

-          Potenciación muscular

Por otra parte, cuando este síndrome haya producido caídas puede desencadenar el síndrome post-caída, estableciéndose un círculo vicioso en el que el miedo a caer lleva a la inmovilización del paciente.

La actuación en este caso sería:

·         Prevenir el miedo a caer, dando seguridad al paciente en las A.V.D y especialmente en la marcha.

·         Trabajo de las técnicas de enderezamiento desde el suelo

·         Reeducación del equilibrio, coordinación y propiocepción

·         Reeducación de la marcha

·         Acondicionamiento del entorno

Es importante trabajar con el paciente en el suelo, para acostumbrarlo a un medio hostil y frio que en principio le es desagradable. Los resultados con este tipo de terapias permiten una mejora sustancial en la calidad de vida y autonomía del paciente geriátrico.

Reeducación de la Marcha y Equilibrio

El objetivo de esta consiste en lograr una marcha lo más funcional posible, evitando la ?marcha en Trendelemburg?, que se debe a insuficiencia estabilizadora del glúteo medio durante el apoyo mono podal de la marcha.

El objetivo ideal consiste en conseguir una marcha de las características anteriores sin ayudas técnicas o con un bastón. La presencia de un bastón puede hacerse aconsejable para el resto de la vida del paciente por motivos de seguridad. Incluimos un breve recuerdo de las fases y funcionalidad de la marcha:

La reducación de la marcha debe empezar en pacientes muy ancianos o con problemas de equilibrio empleando una ayuda técnica auto estable para la marcha (un andador) preferiblemente con ruedas o incluso entre paralelas. En el resto de los pacientes puede ser también aconsejable.

Durante esta fase de reeducación vamos a intentar evitar malas posiciones de la columna ensayar las fases de la marcha con el miembro afectado. Se realizará primero marcha hacia adelante y luego cambios de dirección y sentido. La carga completa sobre el miembro afectado varia entre una semana o dos dependientes del tipo de osteosíntesis, prótesis, situación tras la cirugía, etc.

En la última estancia corresponde al traumatólogo marcar el plazo en el que el paciente puede realizar marcha en carga parcial o completa.

La reeducación del equilibrio no suele ser necesaria en pacientes en los que se ha llevado a cabo una sustitución protésica u osteosíntesis ya que se conserva la misma posición del centro de gravedad y el esquema corporal, situación que no se presenta en las sustituciones protésicas de todo o parte del miembro, salvo en aquellos casos de compromisos previos del mismo.

En las situaciones anteriormente citadas el reentrenamiento del equilibrio se puede iniciar desde el mismo encamamiento o sedestación con el empleo de ejercicios vestibulares que se llevan a cabo con movimientos espontáneos o dirigidos de los ojos del paciente.

Se debe ser especialmente curioso en las fases siguientes del entrenamiento. Es decir, aquellas que se practican con el paciente en bipedestación por el riesgo de caídas durante la ejecución de los mismos. No creemos recomendables en estos pacientes los ejercicios de monopedestación ni en aparatos reducadores del equilibrio por razones de seguridad.

Aquellos pacientes de quienes se espera una vida mas independiente abandonaran el andador o las paralelas para caminar con ayuda de dos bastones ingleses. Se repetirán los pasos anteriores, es decir, marcha hacia adelante en trayectos rectos, seguiremos con cambios de dirección y giros.

Posteriormente se pasará a subir y bajar rampa y escaleras. En la mayoría de los pacientes que han llegado hasta aquí es posible retirar uno de los bastones y mantener el otro con medida de seguridad, especialmente cuando el paciente camine por la calle.

Es posible, teóricamente, retirar también este último pero esto, puede ser arriesgado sobre todo fuera del entorno doméstico del paciente, por lo cual se recomienda la conducta anterior.