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           Cuidados en el anciano. Aparato locomotor 2º parte

Tema 9. Complicaciones de las Fracturas

Introducción

Hay un gran número de complicaciones que potencialmente pueden asociarse a las fracturas. muchas de estas complicaciones están relacionadas entre sí, pudiendo conducir unas a otras. Entre todas las complicaciones están relacionadas que se puede dar, vamos a ver las siguientes:

·         Shock

·         Embolia grasa

·         Síndrome compartimental

·         TVP

·         Infección

Shock

 Es consecuencia de la disminución del aporte de sangre a los órganos vitales, por lo que, se produce un déficit de nutrientes, especialmente de oxígeno a los tejidos.

Esta situación es de máxima urgencia, ya que tiene, una elevada mortalidad a corto plazo. Si la fractura es abierta, es mas probable en shock hipovolémico, que en la cerrada.

CAUSAS

·         Pérdida importante de líquido (hemorragia, diarreas profusas, vómitos intensos, quemaduras graves?).

·         Reacción alérgica severa

·         Fallo del corazón

·         Infección grave

·         Dolor intenso

MANIFESTACIONES CLINICAS

·         Causa previa: hemorragias severas, dolor?

·         Piel pálida y sudor frio

·         Extremidades moteadas y cianóticas

·         Pulso débil y rápido

·         Inquietud, ansiedad o sed

·         Confusión mental e inconsciencia

·         Tensión arterial baja

·         Hipotermia

·         Relleno capilar tardío

·         Hiperventilación

·         Disnea, crepitantes

MEDIDAS TERAPEUTICAS

Los objetivos principales del tratamiento médico van encaminados a:

-          Restablecer la presión arterial media mayor o igual a 60 mmHg

-          Asegurar una saturación arterial de oxigeno mayor o igual de 92%

-          Eliminar, si es posible, la causa que origino del estado de shock

Embolia Grasa

EL 90% de las embolias grasas son secundarias a fracturas de fémur y tibia y se prestan con mayor prevalencia en pacientes jóvenes y del sexo masculino.

Cualquier persona que hay sufrido una fractura de huesos largos o pelvis, fracturas multiplex o intervención de huesos largos con afectación de medula ósea pueden presentar lo que se conoce como síndrome de embolia grasa. Además de ser una complicación grave e, incluso mortal, puede afectar a cualquier edad, aun con buen estado de salud previo.

CAUSAS

Existe dos teorías sobre el origen del SEG:

·         La primera, teoría mecánica, culpa al aumento de la presión intramedular, tras una lesión o manipulación quirúrgica ósea, que provoca que los glóbulos grasos de la medula entren en el torrente sanguíneo. Estos segmentos grasos están envueltos por agregados plaquetarios que forman micro trombos y se desplazan hasta diversos órganos como el pulmón y el cerebro. Los que tiene más probabilidades de presentar SEG son personas implicadas en accidentes con traumatismos graves y ancianos con fractura de pelvis.

·         La segunda teoría, la bioquímica, explica que las modificaciones hormonales secundarias a un traumatismo o a una sepsis (infección generalizada) inicien una liberación de ácidos grasos libres hacia el torrente sanguíneo en forma de quilomicrones(forma de lipoproteínas). Estos quilomicrones quedan adheridos en la pared de los vasos pulmonares que provoca una lesión en el tejido iniciando una cascada de eventos con disminución de la oxigenación, incremento de la presión cardiaca y alteraciones súbitas del estado mental.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Pese a que los síntomas suelen ser leves, en muchas ocasiones el SEG se presenta como un cuadro grave con alteración de la función respiratoria y fallo multiorgánico. En el inicio del SEG, existe un periodo silente que puede durar entre 24 y 72 horas con síntomas poco específicos.

El paciente puede presentar taquicardia, frecuencia respiratoria elevada e hipoxia (disminución de oxigeno), petequias (manchas pequeñas en la sangre, producidas por hemorragias capilares de la piel) en cuello, hombros, tórax y abdomen debido a las alteraciones de coagulación y aumento súbito de la temperatura corporal.

Si los glóbulos de grasa se detienes en el sistema vascular de otros órganos puede acabar presentando insuficiencia renal, alteraciones de la conducta como apatía o confusión, convulsiones hasta perdida de conciencia.

También es común la presencia de petequia por oclusión y fragilidad de los capilares dérmicos. El conjunto de síntomas generados por la alteración de diferentes órganos conforma el SEG, se caracteriza por una triada que consiste en insuficiencia respiratoria de 96%, compromiso neurológico de 59% y rash petequial 33%.

Los datos apuntan que en un 1% de los casos se presenta de forma fulminante, con parada cardiorrespiratoria

MEDIDAS TERAPEUTICAS

Tomar medidas como inmovilizar y estabilizar la zona de la fractura para prevenir la liberación de grasa al torrente sanguíneo. Ayudar al paciente a movilizar secreciones y a respirar profundamente para mejorar la función pulmonar, administrando de ser necesario oxigenoterapia.

Para optimizar la perfusión renal y prevenir la movilización de glóbulos de grasa, se administrará sueroterapia a fin de aumentar el volumen de orina y mantener una presión arterial óptima.

Síndrome Compartimental

Hay numerosas causas que pueden provocarla, pero la más frecuente de tosas son las fracturas. Es importante conocer el Síndrome Compartimental Agudo, de los miembros, saberlos diagnosticar y tratara ya que:

·         Es poco frecuente

·         Es muy grave y con amplias repercusiones funcionales

·         Es fácil de diagnosticar

·         Es solucionable casi siempre en su fase inicial con intervenciones médicas y quirúrgicas mínimos.

·         Afectan tanto miembros inferiores como superiores.

CAUSAS

Las podemos englobar en dos grupos

1.       Las que provocan una disminución de compartimento:

·         Vendaje o yeso comprensivo

·         Quemaduras y congelaciones: se producen unas escaras duras, que no son elásticas que pueden llegar a ocasionar un SCA. Para evitarlo se debe proceder a quitar escaras

·         Cierre incorrecto de las celdas aponeuróticas, es decir en excesiva tensión

·         Aplastamiento

2.       Las que provocan un aumento de contenido del compartimento:

·         Edema postisquemia (lesión arterial tromboembolismo arterial, cateterismo arterial?)

·         Hematoma primitivo (hemofilia, tratamiento anticoagulante?)

·         Hemorragias intracompartimental (fracturas, osteotomías?)

·         Envenenamiento por mordeduras

MANIFESTACIONES CLINICAS

Implica un conjunto de signos y síntomas secundarios al aumento de la presión en una celda fascial de un miembro, lo cual provoca una disminución de la presión de perfusión capilar comprometiendo la viabilidad de los tejidos de dicha celda.

El Síndrome Compartimental Crónico es el aumento transitorio de la presión intracompartimental como consecuencia de movimientos repetidos o ejercicio físico.

Se da fundamentalmente en el miembro inferior y es una enfermedad crónica. Se caracteriza por dolores tipo calambres que aparecen durante el ejercicio físico y ceden con el reposo.

El aumento de la presión intracompartimental provoca una disminución de la presión capilar lo cual conlleva a una isquemia muscular y nerviosa. Si el mecanismo lesivo continúa actuando llegara a una necrosis nerviosa y muscular.

·         La necrosis nerviosa ocasiona

-          Parestesias que conducirán a una anestesia total

-          Parestesias que llevaran a una parálisis.

·         La necrosis muscular provoca una degeneración de las fibras musculares que son sustituidas por tejidos fibrosos inelásticos que ocasionaran una contractura.

MEDIDAS TERAPEUTICAS

Están encaminadas al manejo del síndrome de reperfusión y la prevención del fallo renal. Las heridas se deben cubrir con gasas estériles humedecidas con solución salina, se debe colocar un vendaje acolchado de algodón laminado y tela, posteriormente curaciones seriadas desbridando el tejido no viable. Vigilar la herida, procurando que el cierre se de entre los primeros 5 y 7 días.

Trombosis Venosa Profunda (TVP)

Es un coagulo de sangre en una vena profunda dentro del cuerpo. Estos coágulos usualmente ocurren en las venas de los miembros inferiores, a pesar de que la TVP es una condición común, también es una condición peligrosa. Si el coagulo de sangre se desprende y viaja a través del torrente sanguíneo podría bloquear una vena en los pulmones. Este bloqueo llamado embolismo pulmonar puede ser fatal.

CAUSAS

Afecta principalmente las venas en la parte inferior de la pierna y el muslo. Un coagulo(trombo) se forma en las venas mas grandes del área. Este trombo puede interferir con el flujo sanguíneo y puede desprenderse y viajar a través del torrente sanguíneo (embolizar).

El coagulo sanguíneo que viaja (embolo) puede alojarse en el cerebro, los pulmones, el corazón o en otra área, causando daño grave a ese órgano. Algunos de los riesgos de la trombosis venosa profunda son: permanecer sentado (viajes prolongados en avión o auto) o reposar en cama. También puede ser causa de cirugía (especialmente de cadera, de la rodilla o de los órganos reproductores femeninos), fracturas, haber dado a luz en los últimos 6 meses o el uso de medicamentos tales como estrógenos y píldoras anticonceptivas. Otros riesgos son producción excesiva de glóbulos rojos en la medula ósea (policitemia vera), tumor canceroso (maligno) y padecer una afección en la cual es mas probable que la sangre se coagule(hipercoagulabilidad).

La trombosis venosa profunda es más común en adultos mayores de 60 años, pero se puede presentar en cualquier grupo de edad.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Algunas personas no suelen tener ningún síntoma. Aunque los más comunes son:

·         Dolor de tipo continuo, localizado en el trayecto venoso y que aumenta con el movimiento

·         Dolor a la palpación

·         Espasticidad muscular en miembro afectado, pesadez e impotencia funcional

·         Edema con fóvea, progresivo y que avanza desde la parte distal a la proximal del miembro.

·         Síntomas generales: fiebre, aumento de la frecuencia respiratoria?

Las mayorías de las trombosis venosas profundas desaparecen sin problema, pero pueden reaparecer. Algunos pacientes pueden desarrollar algún tipo de dolor en inflamación crónicos en las piernas, conocido como el síndrome posflebítico.

El embolo pulmonar es poco común cuando la trombosis venosa profunda se trata adecuadamente, pero puede ocurrir y puede ser potencialmente mortal.

MEDIDAS TERAPEUTICAS

·         Colocar el paciente en posición de Tredelenburg

·         Dieta ligera que favorezca el tránsito intestinal diario

·         Mantener reposo en cama de 4 a 5 días

·         Aplica medidas de contención locas(vendaje) antes y durante el periodo de deambulación, no durante el periodo de reposo (ya que impide un seguimiento directo del estado del miembro).

·         Tratamiento farmacológico: los mas comunes son anticoagulantes entres los cuales están los orales o la heparina sódica (vía intravenosa). Actúan sobre la sangre de modo que evitan la formación de coágulos, haciéndola ?más liquida?.

·         Tratamiento trombolítico

·         Tratamiento quirúrgico

Infección

Estas se producen por gérmenes patológicos, ya sean bacterias, virus u hongos microscópicos, que invaden el organismo y se multiplican en él, produciendo sustancias toxicas, las fracturas abiertas tienen mas riesgo de infección, aunque en las cerradas pueden complicarse con una infección ósea.

Causas

Son provocadas por microbios que invaden el organismo y se multiplican y difunden en el de diferentes maneras, estos, para reproducirse, utilizan diversas sustancias nutritivas y, algunos de ellos, oxigeno. Que sustraen a las células del organismo invadido.

Los microbios pueden obstruir los vasos sanguíneos o los conductos, y producen materiales de desecho que son tóxicos por el organismo infectado,

Los microbios que producen enfermedades se denominan patógenos.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Los síntomas de una infección son consecuencias de los efectos y reacciones que producen los microbios en los tejidos u órganos afectados, y también de los propios mecanismos orgánicos de defensa activados para combatir los agentes patógenos.

Se encuentran los síntomas siguientes:

·         Fiebre: la temperatura corporal se eleva para intentar destruir los gérmenes patógenos con el calor. Es el signo principal y mas característico de la presencia de una infección

·         Dolor de cabeza o cefalea

·         Dolores musculares o mialgias

·         Dolores articulares o artralgias

·         Perdida de apetito o anorexia

·         Cansancio

·         Sudoración

MEDIDAS TERAPEUTICAS

Administración de antibioterapia, acompañado de repetidos desbridamientos, si fuera necesario. Además de utilizar fármacos como las sulfamidas o quimioterapias. Sin embargo, los antibióticos son ineficaces contra la mayoría de las infecciones producidas por virus, hongos y protozoos, por lo cual deben emplearse otros fármacos para tratar las infecciones provocadas por estos agentes causales.