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           Cuidados en el anciano. Aparato locomotor 1º parte

Tema 5. Enfermedades Metabólicas Óseas

OSTEOPOROSIS

Se trata de una enfermedad sistemática que se caracteriza por una disminución de la masa ósea y un deterioro de la microarquitectura de los huesos, lo que supone un aumento de su fragilidad y del riesgo de sufrir fracturas.

Esta patología es asistemática y puede pasar desapercibida durante muchos años hasta que finalmente se manifiesta con fracturas.

CAUSAS

El origen debe buscarse en los factores que influyen en el desarrollo del y la calidad del hueso. El riesgo a padecer vendrá determinado por el nivel máximo de masa ósea que se obtenga en la edad adulta y el descenso producido por la vejez. además, del envejecimiento, en su aparición intervienen factores genéticos y hereditarios. La desnutrición, la mala alimentación, el escaso ejercicio físico y la administración de algunos fármacos también pueden favorecer a la aparición de osteoporosis.

Sin embargo, la menopausia es uno de los factores que más influyen en su desarrollo en mujeres, ya que la desaparición de la función ovárica provoca un aumento de la resorción ósea. El déficit de estrógenos producido por la menopausia es el principal factor de riesgo que favorece el desarrollo de osteoporosis, aumento la aparición a partir de los 75 años. Si bien no todas las mujeres desarrollan esta enfermedad, se estima que aumento el riesgo de sufrir fractura un 30 por ciento, sobre todo a partir de los 65 años. En los primeros 5 años tras la menopausia se puede llegar a perder hasta el 5 por ciento de la masa ósea, y posteriormente del 1 al 2 por ciento anual. En cambio, en los hombres han aumentado los casos de fracturas, especialmente de caderas, por osteoporosis. La valoración de los factores de riego es importante por que permite corregirlos y aplicar tratamientos preventivos.

TIPOS DE FACTORES DE RIESGOS CAUSALES

Hay do grupos individuales y relacionados con el estilo de vida

INDIVIDUALES

·         Mujeres entre 20 y 25 por ciento sufren de osteoporosis tras la menopausia debido a la perdida de estrógenos.

·         Envejecimiento

·         Raza blanca u oriental

·         Constitución delgada, escasa masa muscular y escoliosis.

·         Menopausia precoz, desaparición de la menstruación antes de los 45 años, bien de forma natural o quirúrgica, más episodios prolongados de amenorrea

·         Factores anteriores

·         Antecedentes familiares de la enfermedad

·         Enfermedades como anorexia, síndrome de Cushings, diabetes tipo Artritis reumatoide, enfermedades hepáticas crónicas, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo y diabetes.

·         Insuficiencia ovarica

ESTILO DE VIDA

·         Déficit de calcio

·         Fumar más de 2 Cigarros al día

·         Abuso de alcohol o café

·         Sedentarismo

·         Clima, especialmente donde falta sol, ya que es necesario activar la vitamina D.

·         Nivel socioeconómico, ya que se asocia con una dieta insuficiente y una mayor morbilidad osteoporótica

·         Uso prolongado de algunos medicamentos, como glucocorticoides, hormonas tiroideas y medicamentos anticonvulsivos.

MANIFESTACIONES CLINICAS

·         Deformidad de la columna.

·         Dolor muscular

·         Debilidad de los huesos

·         Dolor en el cuello

·         Perdida de peso y talla

·         Posturas incorrectas

DIAGNOSTICO

No se detecta hasta que aparecen síntomas clínicos claros, como la reducción de la estatura o fractura. Estas se producen en vertebras torácicas y lumbares, el cuello, el fémur y el radio distal. Al tratarse de una enfermedad asintomática. Hasta la presentación de sus complicaciones oseas es necesario un diagnostico precoz, que viene inducido por la historia clínica, con análisis de factores genéticos, nutricionales, ambientales y factores de riesgo, asi como la determinación de marcadores bioquímicos de edad ósea y la medida del contenido mineral oseo mediante densitometría.

En primer lugar, es necesaria una exploración física que debe incluir una medición de la talla para detectar su perdida. También son útiles las radiografías de perfil de la columna lumbar y dorsal para descartar la presencia de fracturas vertebrales. Para detectar la osteoporosis antes de que se manifiesten los síntomas se puede medir la densidad de los minerales óseos a través de una densitometría.

TRATAMIENTOS

Farmacológico

Los fármacos que se emplean en la actualidad para combatir osteoporosis consiguen detener la reabsorción ósea y evitar la pérdida del mineral. Son los llamados inhibidores de la reabsorción entre los que se encuentran: los estrógenos, las calcitoninas, los bifosfonatos, los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos e incluso las estatinas, unos fármacos que inicialmente se empleaban para combatir el colesterol. Completan este tratamiento, la vitamina D y el calcio, bien procedente de la alimentación natural o de suplementos.

Todas estas estrategias terapéuticas revierten el proceso de pérdida de hueso, pero no generan nuevo. De ahí la innovación que supone la reciente aprobación en la Unión Europea de un fármaco que consigue formar tejido oseo.

Se trata de la molécula teriparatida, una parathormona recombínate humana que actúa incrementando el numero y la actividad de células que forman hueso, los osteoblastos y así añaden hueso nuevo al que esta deteriorado por la osteoporosis.

Hasta el momento la Terapia Hormonal Sustitutiva, que consiste en la administración de estrógenos y progestágeno, es el tratamiento de elección en la osteoporosis postmenopáusica, ya que previene la pérdida de masa ósea y las posibles fracturas sin modificar la composición y resistencia de los huesos. Su eficacia puede prolongarse hasta 15 o 20 años después de la menopausia. los estrógenos mantienen o aumentan la masa ósea con un incremento que oscila del 2 al 8 `por ciento de la columna y la cadera. Sin embargo. Su uso prolongado puede tener importantes efectos secundarios.

Dieta

Las dietas pobres en calcio o altas en fosforo producen disminución generalizada de la masa ósea. Por otro lado, es recomendable ingerir 800mg de Calcio por día en mujeres de 25 a 45 años. Y se pueden requerir hasta 1200 mg día entre entre los 210 y 25 años para lograr el pico de masa ósea.

Estas cantidades se pueden alcanzar con dietas apropiadas, que permitirán prevenir la osteoporosis a través de una correcta alimentación. Las alternativas para un aporte apropiado de calcio en la dieta cotidiana y que por ello no implique un consumo de calorías y grasas en exceso son:

·         Lácteos descremados y sus derivados

·         Los pescados, las frutas secas, las legumbres y brócoli son fuentes importantes de calcio

Agregar quesos descremados (blancos untables o queso blandos) a ensaladas, vegetales el vapor, sopas, purés, emparedados, etc.

Las sustancias descalificantes, que existen y se deben tener en cuenta por que no permiten la correcta asimilación o utilización del calcio en el organismo y que se evitaran en la dieta son.

·         Consumo de alcohol

·         Consumo exagerado de proteínas

·         Los suplementos de zinc

·         El ácido oxálico/ácido fítico

·         Consumo exagerado de fibras

·         Ingerir sal en exceso

·         La cafeína

·         El tabaco

·         El sedentarismo

COMPLICACIONES (FRACTURAS MAS FRECUENTES)

Las más frecuentes asociadas a la osteoporosis afectan las vértebras, la muñeca y la cadera.

·         Vertebras: es el aplastamiento de las mismas, en especial en zona dorsolumbar. Como consecuencia se reduce la capacidad de la caja torácica y la función respiratoria, para cuando la osteoporosis vertebral es detectada por las radiografías, ya se ha perdido el 25 por ciento de masa ósea. Es habitual a partir de los 65 años.

·         Muñeca: afecta la parte distal de la radio, frecuente a partir de los 55 en mujeres.

·         Cadera: fractura del fémur proximal. Entre el 12 y el 20 por ciento de los enfermos que han sufrido una factura de cadera fallecen en menos de un año.

ENFERMEDAD DE PAGET

Es una enfermedad crónica que puede resultar en el agrandamiento o deformación de los huesos. La excesiva destrucción y la regeneración que ocurren en el tejido oseo debilitan el hueso afectado. Lo que resulta en dolor, deformidades y fracturas de hueso, y artritis en las articulaciones o coyunturas cercanas a los huesos afectados.

En esta enfermedad usualmente de mantiene un área localizada, y afecta solo a uno o varios huesos. Esto es lo contrario a la osteoporosis, que afecta a todos los huesos del cuerpo.

CAUSAS

En algunos casos viene de familia, y hasta el momento se han identificado dos genes que causan la predisposición a desarrollar esta enfermedad. Aun así, en la mayoría de los casos científicos sospechan de ciertos factores ambientales que pueden jugar un mal papel a la enfermedad., es más común en mayores y del norte de Europa. El hombre tiene cerca del doble de probabilidad que las mujeres a esta enfermedad y familiares tiene siete veces un riesgo mayor a desarrollar esta enfermedad que una persona que no tenga enfermedades con dicha enfermedad.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Muchas personas no saben que la tiene por que no tiene síntomas, se puede confundir con la artritis u otras. En otros el diagnostico surge cuando se han presentado complicaciones.

Los síntomas que pueden ocurrir incluyen:

·         Dolor: en cualquiera de los huesos afectados o como resultado de la artritis

·         Cefalea y sordera: cuando afecta al cráneo

·         Presión en los nervios: cráneo o columna vertebral

·         Aumento del tamaño de la cabeza: arqueo de extremidades, o desviación de la columna solo en caso avanzados.

·         Dolor de cadera: afecta la pelvis o el hueso del muslo(fémur)

·         Degeneración del cartílago: en la articulaciones cercanas al hueso afectado lo que puede producir artritis.

Cualquier hueso o huesos pueden verse afectados con esta enfermedad, pero se presenta más en la columna vertebral, la pelvis, las piernas, y el cráneo. Los síntomas avanzan lentamente y la enfermedad no se extiende a otros huesos saludables.

DIAGNOSTICO

Se diagnostica a través de radiografía, pero podía ser descubierta de manera inicial por los siguientes síntomas:

·         Análisis del nivel de fosfatasa alcalina en la sangre

·         Tomografía/escáner del hueso

Si cualquiera de estas pruebas indica la presencia de esta enfermedad, debe hacerse una radiografía del hueso afectado para confirmar el diagnostico.

Un diagnóstico y tratamiento tiempo es importante para minimizar complicaciones

Al llegar a los 40 años, los hermanos e hijos de las personas que tengan esta enfermedad deberán hacerse un análisis de fosfatasa alcalina en la sangre cada dos o tres años. Si estos análisis están mas altos de lo normal deben hacerse una tomografía o escáner para identificar el o los huesos afectados, luego un a radiografía para verificar el diagnostico de esta enfermedad.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

El pronostico es generalmente bueno, eso si el tratamiento se administra antes de que ocurran cambios graves en los huesos afectados. El tratamiento puede disminuir los síntomas, pero ni es una cura de la enfermedad. Los medicamentos se usas para controlar la destrucción y regeneración excesiva de los huesos. El propósito es aliviar el dolor y prevenir el avance de la enfermedad.

Los Bifosfonatos son una clase de medicamentos que se usan para tratamientos de varias enfermedades de los huesos. Existen 5 en el mercado para tratar esta enfermedad, por eso hay que preguntar al medico cual es el mas adecuado, ya que ninguna persona que con enfermedades severas del riñon puede usarlo-

CIRUGIA

Antes de esta se ofrece la terapia medica para disminuir hemorragias y complicaciones. Se puede recomendar una cirugía cuando existen tres tipos de complicaciones en esta enfermedad:

·         Fracturas, ya que ayudan a cicatrizar en una mejor posición.

·         Artritis degenerativa severa, se puede considerar el reemplazo de la cadera o de la rodilla cuando la incapacitación es severa  y los medicamentos y fisioterapia no proveen la ayuda necesaria.

·         Deformidad ósea, cortar o realinear los huesos que tienen esta enfermedad, puede ayudar a reducir el dolor de las articulaciones, que cargan pesos en especial las rodillas.

Las complicaciones que surgen con el aumento de cráneo o de la columna pueden afectar el sistema nervioso. Sin embargo, la mayoría de los síntomas neurológicos, incluso los mas severos, se pueden tratar con medicamentos ¡y no requieren intervención quirúrgica.

DIETA Y EJERCICIO

No existe una dieta especial que prevenga esta enfermedad. Pero las personas mayores de 50 años deben tomar 1200 mg de calcio, y por lo menos 400 unidades internacionales de vitamina D diarias para mantener un esqueleto saludable.

El ejercicio es muy importante para la salud del esqueleto, evitar aumento de peso y mantener la movilidad de las articulaciones, se deben orientar con el medico cualquier régimen de ejercicios antes de iniciarlo, ya que debe evitarse el stress excesivo en los huesos afectados.

COMPLICACIONES

Esta enfermedad puede provocar otras condiciones médicas:

·         Artritis arqueo de piernas, lo que latera el alineamiento y aumenta la presión en las articulaciones cercanas. En este caso el dolor puede resultar de una combinación de esta enfermedad de Paget y artritis

·         Sordera. En uno o ambos oídos cuando esta enfermedad afecta al cráneo y el hueso que rodea el oído interno. El tratamiento puede reducir o detener la sordera.

·         Enfermedades cardiacas, es el caso mas grave de esta enfermedad. El corazón trabaja mas para hacer llegar la sangre hasta los huesos afectados, esto sin embargo no suele causar un fallo cardiaco, excepto a alagunas personas que también tiene arterias endurecidas.

·         Cálculos del riñón ocurren en personas que tienen la enfermedad de Paget

·         Sarcoma: en raras ocasiones esta enfermedad se ve asociada al desarrollo de un tumor maligno. Cuando el dolor empeora o aparece, de manera repentina, debe considerarse la presencia de sarcoma.

·         Dientes aflojados. Cuando la enfermedad afecta los huesos de la cara, los dientes pueden aflojarse, esto harta el masticar más difícil

·         Cierta pérdida de visión: cuando la enfermedad está presente en el cráneo, puede afectar el nervio óptico, y puede causar cierta perdida de vista.

OSTEOMALACIA

Es el ablandamiento de los huesos, causado por una deficiencia de vitamina D o por problemas del metabolismo (descomposición y utilización) de esta vitamina. Estos huesos mas blandos tienen una cantidad normal de colágeno que le da a los huesos su estructura, pero carecen de calcio. La osteomalacia tiene numerosas causas, en los niños la afección se llama raquitismo y a menudo la ocasiona una deficiencia de vitamina D.

CAUSAS

Las afecciones que pueden llevar a la osteomalacia son:

·         Insuficiencia de vitamina D en la dieta

·         Exposición insuficiente a la luz del sol, que produce vitamina D en el cuerpo

·         La mal absorción de vitamina D por parte del intestino

Otras afecciones que pueden causarla son:

·         Trastornos adquiridos o hereditarios del metabolismo de la Vitamina D

·         Insuficiencia renal y acidosis

·         Insuficiencia de fosfato asociada con un consumo deficiente de la dieta

·         Cáncer

·         Efectos secundarios de los medicamentos empleados para tratar convulsiones

·         Enfermedad hepática

El uso de protectores solares fuertes, la exposición limitada del cuerpo a la luz solar, los días de luz solar cortos y la niebla contaminada son factores que disminuyen la formación de vitamina D dentro del cuerpo.

Los factores de riesgo de esta se relacionan con las causas, entre las personas de edad avanzada, existe un incremento de riesgo en quienes tienden a permanecer en espacios cerrados y quienes evitan la leche debido a la intolerancia a la lactosa.

MANIFESTACIONES CLINICAS

·         Dolor oseo especialmente en las caderas (no localizado en un punto exacto)

·         Debilidad muscular

·         Fracturas oseas que se presentan con traumatismo mínimo

·         Los síntomas asociados con niveles bajos de calcio incluyen:

-          Entumecimiento alrededor de la boca

-          Entumecimiento en las extremidades

-          Espasmos de las manos y pies

-          Ritmo cardiaco anormal

DIAGNOSTICO

La osteomalacia puede determinarse por las siguientes pruebas:

·         Una biopsia ósea muestra osteomalacia

·         El nivel de vitamina D sérica puede estar bajo

·         Los niveles de calcio sérico varían de acuerdo a la causa de trastorno

·         Una radiografía ósea puede mostrar características de osteomalacia, como piernas arqueadas o seudofracturas

·         Una gammagrafía de la densidad mineral ósea puede mostrar reducción de la densidad ósea, un signo de huesos más débiles

·         Se puede realizar otros exámenes para determinar si hay un problema renal o de cualquier otro trastorno subyacente. Estos exámenes pueden abarcar: PTH, calcio e isoenzima de la fosfatasa alcalina (ALP).

TARTAMIENTO

Se pueden administrar suplementos orales en vitamina D, calcio y fosforo, dependiendo de la causa subyacente del trastorno. Es posible que se necesiten grandes dosis de vitamina D y calcio en personas con más absorción intestinal.

Se puede requerir el control de los niveles de fosforo y calcio en la sangre en personas de ciertas afecciones subyacentes.

El mejoramiento del estado de los huesos, que se observa a través de radiografías oseas. Se puede ver en muy pocas semanas en personas con problemas de deficiencia vitamínica. La curación completa se da en seis meses.

La complicación posible, mas significativa es la reaparición de los síntomas. Los adultos pueden prevenir la osteomalacia resultante de la deficiencia de la vitamina D con un consumo adecuado de productos lácteos fortificados con esa vitamina, al igual que una exposición suficiente a la luz del sol.